Приложение №1

К приказу МГФОМС

№ от «___»_____________2016 г.

ПРАВИЛА

ФАЙЛОВОГО ОБМЕНА ДАННЫМИ В АИС ОМС

при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования

г. москвы

Версия 1.5.3

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
2016

3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27

3.1.1 Справочники МО 27

5.1 «Номерник» полисов 160

5.2 «Стоп-Лист» полисов 160

5.3 "Старт-Лист" полисов 163

Введение. 10

1. Формы отчётной документации на бумажных носителях при файловом обмене данными между участниками системы ОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период 11

1.1 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО. 13

1.1.1 Инструкция по заполнению Паспорта счета МО 14

1.2 Форма Протокола СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период. 16

1.2.1 Инструкция по заполнению Протокола приёмки СМО счета МО 17

1.3 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную за отчётный период пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородних). 21

1.4 Форма Протокола приёмки к оплате счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории иного субъекта РФ, за отчётный период. 22

2. Правила расчёта стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам за отчётный период 23

2.1 Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи 23

3. Протокол обмена данными между МО и СМО при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам 26

3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27

3.1.1 Справочники МО 27

3.1.2 Файлы отчетов МО по медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО 30

3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период 41

4. Отчёт СМО в МГФОМС по принятым персонифицированным счетам, заявленным МО за отчётный период. 46

4.1 Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным счетам МО за отчётный период. 46

4.2. Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период. 49

4.3. Отчёт СМО в МГФОМС о дефектах/ нарушениях, выявленных СМО в оплаченных счетах МО при проведении медико-экономической экспертизы (плановой, целевой) и экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой). 51

5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 52

5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 52

5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате 56

6. Протокол обмена данными МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период. 58

6.1 Отчёт МО в МГФОМС по персонифицированным счетам за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам. 58

6.2 Отчёт МГФОМС в МО по результату автоматизированного контроля персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период 61

7. НСИ АИС ОМС – перечень справочников и кодификаторов АИС ОМС 62

8. Описание кодов ошибок при проведении форматно-логического и семантического контроля реестров пациентов и реестров медицинских услуг. 82

8.1 Проверка записей файла «Реестр пациентов». Синтаксический контроль записей и проверка кодированной информации 82

8.2 Выявление дублированных записей 84

8.3 Проверка связности файла реестра пациентов с файлом реестра медицинских услуг на пациентов 84

8.4 Проверка корректности определения СМО - плательщика 84

8.5 Проверка записей файлов «Реестр медицинских услуг на пациентов». Синтаксический контроль 85

8.6 Выявление дублированных записей файла «Реестр медицинских услуг на пациентов». 87

8.7 Проверка соответствия данных, приведенных в записях файла счета в кодированном виде, кодификаторам и справочникам НСИ, действующим в отчетный период 87

8.8 Проверка корректности организации счета пациента 90

9. Регламент определения плательщика за оказанную медицинскую помощь 107

Правила файлового взаимообмена по заявкам на изготовление полисов ОМС 112

1.Общие положения о РС ЕРЗЛ. 112

2. Структура, формат и правила заполнения файлов отчета СМО о заявках на изготовление полисов ОМС. 115

3. Выбор алгоритма формирования заявки 127

3.1 Определения алгоритма (сценария) при формировании заявки на изготовление полиса 127

3.2 Описание сценариев для формирования заявок на изготовление полисов и особенности заполнения файлов заявок 130

4. Правила заполнения файлов типа
в зависимости от сценария (кода) 136

5. Отчеты МГФОМС в адрес СМО по базе данных РС ЕРЗЛ 159

5.1 «Номерник» полисов 160

5.2 «Стоп-Лист» полисов 160

5.3 "Старт-Лист" полисов 163

6. Дополнительные сервисы АИС ОМС по запросам к РС и ЦС ЕРЗЛ 165

6.1 Структура запросов к РС ЕРЗЛ 166

6.2 Структура запросов к ЦС ЕРЗЛ 166

7. Порядок формирования файла сообщений о результате загрузки 167

Принятые сокращения и термины

АИС ОМС	Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования
АПК	Аппаратно-программный комплекс
БД	База данных
ВМП	Высокотехнологическая медицинская помощь
ВС	Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное медицинское обеспечение
Документ ОМС	Полис ОМС старого образца, полис ОМС единого образца, временное свидетельство о страховании по ОМС
ДУЛ	Документ, удостоверяющий личность застрахованного лица, на основании которого выдается полис ОМС
ЕРЗЛ	Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС
ЕНП	Номер полиса единого образца. Является идентификатором застрахованного лица в ЕРЗЛ
ЗЛ	Лицо, застрахованное по ОМС, получившее документ ОМС
Иногородний	Лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте РФ
ИП	Информационная посылка
КСГ	Клинико-статистическая группа заболеваний - специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и в дневных стационарах
МГФОМС	Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
МО	Медицинская организация системы ОМС
МО с ПФ	Медицинская организация, финансирование которой осуществляется по подушевому принципу
МО с ГР	Медицинская организация, осуществляющая горизонтальные расчеты из средств подушевого финансирования за медицинскую помощь, оказанную по направлениям медицинских организаций их прикрепленному населению
МС	Медицинский стандарт – совокупность лечебно-диагностических технологий, оказываемых в рамках законченного случая госпитализации в стационарных условиях
МС ИС	Медико-социологическая интегральная система – портал АИС ОМС
НМП	Неотложная медицинская помощь
НСИ	Нормативно-справочная информация
ОМС	Обязательное медицинское страхование
ПО МО с ПФ больничного типа	Поликлиническое отделение с прикрепленным населением, которое является структурным подразделением медицинской организацией больничного типа
ППО	Прикладное программное обеспечение
ППС	Прикладная программная система
ПФ	Подушевое финансирование – способ финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по нормативу на прикрепленное население
Реестр пациентов (счетов)	Перечень пациентов МО, которым была оказана медицинская помощь по программе ОМС за отчетный период. Реестр пациентов, дополненный тарифной стоимостью медицинских услуг, оказанных пациенту МО за отчетный период и зарегистрированных в реестре услуг, определяет реестр счетов МО
Реестр услуг	Сводный перечень медицинских услуг, оказанных пациентам МО по программе ОМС за отчетный период. Связка с реестром пациентов осуществляется по документу ОМС, зарегистрированному в реестре пациентов и реестре медицинских услуг
РС ЕРЗЛ	Региональный сегмент ЕРЗЛ
СМО	Страховая медицинская организация
СМП	Скорая медицинская помощь
СП	Страховая принадлежность
Страховщик	СМО, зарегистрировавшая документ ОМС застрахованного
Счет пациента	Тарифная стоимость медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациенту МО по программе ОМС за отчетный период. Количество счетов МО определяется количеством пациентов, пролеченных в МО за отчетный период
ПН	Прикрепленное население - перечень застрахованных по ОМС в Москве, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь
ТФОМС	Территориальный фонд ОМС
ФЛК	Форматно-логический контроль
ТПН	Территориально-прикреплённое население
ФФОМС	Федеральный фонд ОМС
ЦАПК	Центральный аппаратно - программный комплекс АИС ОМС
ЦВДП	Центр выпуска и персонализации полисов
ЦОИ	Центр обработки информации в ЦАПК
ЦС ЕРЗЛ	Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
ЭП	Электронный полис

Законодательные и нормативные документы в системе ОМС

1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н.

3. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н.

4. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

5. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённый приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.

6. Учет хирургических операций в рамках персонифицированного учета в сфере ОМС (исх. ФФОМС от 05.04.2012 № 2194/21-4/и)

7. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден постановлением Правительства Москвы от 24.12.2015 № 949-ПП.

Руководящие документы по организации информационного взаимодействия в АИС ОМС :

8. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.

9. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена с региональным и центральным сегментами ЕРЗЛ, 2011.

10. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена для передачи нормативно-справочной информации в корпоративной сети, 2011.

11. Инструкция по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 3 к Тарифному соглашению на 2016 год от 25.12.2015).

12. Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утверждённый приказом МГФОМС от 01.12.2011.№ 192.

13. Регламент ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы, версия 1.1 от 20.11.2015.

14. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации г.Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению на 2016 год (приложение 12 к Тарифному соглашению на 2016 год от 25.12.2015).

17. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС первого этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.7, 2016) .

18. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС второго этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.7, 2016) .

19. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью (версия 1.2, 2016) .

20. Регламент приёма-передачи данных по медицинской помощи, оказанной по экстренным показаниям пациентам, не идентифицированным в системе ОМС, при информационном взаимодействии в АИС ОМС участников системы ОМС (версия 1.4 от 26.04.16).

По словам генерального директора "РИНТЕХ" Сергея Купцова, "создание ЕРЗ стало очередным крупным шагом по пути формализации бюджетной составляющей информатизации медицины. Создана единая база, разработаны единые форматы взаимодействия систем, сформулированы единые требования. Начался выпуск электронных полисов обязательного медицинского страхования, которые вскоре будут совмещены с универсальной электронной картой. Такой системный подход, разработанный в процессе создания новых полисов ОМС, может стать «драйвером» развития информатизации в медицине".

Сервис интеграции — с подсистемами РС ЕРЗЛ и ПУМП АИС ОМС

Обмен данными между участниками системы ОМС включает юридически значимый документооборот с использованием веб-сервисов системы Персонифицированного учета медицинской помощи — ПУМП АИС ОМС, информационной системы медицинских организаций — ИС МО и информационной системы страховых медицинских организаций — ИС СМО при задействовании Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц (РС ЕРЗЛ).

ВАЖНО! О выверке — Единого реестра застрахованных — по ОМС в е

Для возобновления страхования в Москве в соответствии с федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 N 326-ФЗ гражданину необходимо подать заявление в любую страховую организацию г. Москвы о замене старого полиса образца 1998 года на полис единого образца.

Полис обязательного медицинского страхования

Для того чтобы получить полис обязательного медицинского страхования застрахованное лицо подает типовое заявление в медицинскую страховую организацию (МСО) о выборе (или замене) страховщика. После этого МСО передает сведения о подавшем заявлении застрахованном лице в территориальный фонд, где в течение 2-х рабочих дней производится проверка по единому регистру застрахованных лиц факт наличия уже действующего полиса у данного застрахованного лица. При выявлении подтверждающей информации страховая медицинская организация, получившая заявление, в течение 5-ти рабочих дней отправляет отказ застрахованному лицу.

Nfi 144 от 29

В случае изменения места жительства или места пребывания 3JT МО, при регистрации повторного заявления в течение года (дата повторного заявления не должна быть ранее зарегистрированной в PC ЕРЗЛ), направляет в СМО электронную копию заявления о прикреплении к МО с пометкой «смена места жительства/пребывания ЗЛ» в верхнем поле заявления.

Письмо — ФФОМС от N 3960

После проведения актуализации данных регионального сводного регистра застрахованных лиц согласно пунктов 3.1 — 3.4 настоящих Методических рекомендаций каждой актуальной записи СРЗ должен быть присвоен (поставлен в соответствие) уникальный единый номер полиса ОМС (ЕНП) в соответствии с Правилами формирования единого номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

МГФОМС надежная защита прав москвичей, имеющих полис ОМС

Электронный полис является документом, которым никто кроме владельца воспользоваться не сможет , что обусловлено наличием чипа, личной подписи и фотографии застрахованного. Номер документа отображается на лицевой стороне. С обратной стороны размещена полная информация о владельце полиса с его подписью, а также время действия документа.

Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС

2.9. В случае, если застрахованное лицо на момент подачи заявления имело прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не входящей в государственную систему здравоохранения города Москвы, медицинская организация, принявшая заявление, осуществляет взаимодействие с указанной медицинской организацией в порядке, определенном в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Зарегистрированный в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города москвы

Основное превышение формируется за счет неработающего населения, что связано со сложностью работы с данной группой – списков неработающих жителей Самарской области нет ни в паспортно-визовой службе, ни в органах ЗАГСа, ни у органов местного самоуправления.

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования г

СМО ежемесячно в установленный данным Регламентом срок направляет в МГФОМС ИП с соответствующим кодом сообщения и присоединенным архивным файлом (zip), в который включаются файл-реестр ЗЛ, прикрепленных к МО по заявлениям в течение отчетного периода (таблица 3 приложения 1 к настоящему Регламенту) структуры dbf и соответствующий "Сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за _______", подписанный ответственным представителем СМО (электронная версия текстового документа — приложение 2) в формате pdf. Коды сообщений ИП:

Единый регистр застрахованных лиц омс

Региональные сегменты формируются ТФОМС на основе сведений, представляемых страховыми медорганизациями. Это делается не реже 1 раза в день (при наличии изменений в данных). Информация принимается круглосуточно. За нарушение указанных сроков на страховщиков налагается штраф.

Застрахованное лицо может иметь только один полис обязательного медицинского страхования. Обращаясь за помощью в медицинское учреждение, застрахованный гражданин обязан предъявить страховой полис. Оплату за оказанные медицинские услуги (в рамках программы ОМС) берет на себя страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС данному лицу.

Единый регистр застрахованных лиц омс москва

Согласно закону об обязательном медицинском страховании (ОМС) в Российской Федерации, все граждане страны имеют право на оказание медицинской помощи в любом месте и в любом учреждении. Еще не так давно идентифицировать иногороднего пациента было непросто. Медицинская помощь оказывалась подчас без понимания, существует ли человек в базе ОМС или нет. Каждая территория имела свои процедуры и особенности медицинского страхования, свои регистры прикрепленных граждан.

Получение полиса

Ознакомиться со списком документов, необходимых для получения электронного полиса обязательного медицинского страхования можно здесь. Что надо знать о новом электронном полисе 1. Электронный полис обязательного медицинского страхования - это документ, которым никто, кроме Вас, не сможет воспользоваться! Вместо штрих-кода в полис встроен чип, как у банковской карты; на нём будут Ваши личная подпись и фотография, что делает невозможным использование Ваших персональных данных посторонними!

Единый регистр застрахованных лиц омс москва

Страховая медицинская организация передает файлы с изменениями в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.

Интеграция с подсистемами РС ЕРЗЛ и ПУМП АИС ОМС в соответствие с приказом МГФОМС № 27 от 30.01.2017 г. и распоряжением № 04-03-04/867 от 23.01.2018 г.

С 23 января 2018 по распоряжению МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее МГФОМС) № 04-03-04/867 «Об обеспечении информационного взаимодействия участников системы ОМС г. Москвы», все медицинские организации должны начиная со счетов за январь 2018 года счета за оказанную по ОМС медицинскую помощь формировать только с использованием подсистемы ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЁТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее ПУМП АИС ОМС).

Для этого нужно обязательно выполнять комплекс организационных и технических мер, связанных с получением медицинской организацией (далее МО) доступа к подсистемам РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (далее РГ ЕРЗЛ) и ПУМП (Приказ МГФОМС № 27 от 30.01.2017).

В МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ MedWork разработан интеграционный модуль взаимодействия с подсистемами PC ЕРЗЛ и ПУМП АИС ОМС МГФОМС. Разработанный интеграционный модуль позволяет выполнять обмен данными с PC ЕРЗЛ и ПУМП в режиме реального времени. Информационный обмен будет осуществляться в соответствии с требованиями МГФОМС, изложенными в технической документации на подсистемы PC ЕРЗЛ и ПУМП (Приложение №2 к приказу МГФОМС № 27 от 30.01.2017).

text-align: center;
">

МИС MedWork позволяет МО выполнять следующие функции по взаимодействию с МГФОМС:

1. Ведение случая оказания медицинской помощи (включая ведение основных данных пациента, планирование приёма пациента, проведение приёма и оформление документов приёма)

1.1. На этапах Ведения основных данных пациента и Планирования приёма производится однозначная идентификация ЗЛ, в том числе иногородних, в РС ЕРЗЛ, идентификация или регистрация новорожденных и неидентифицрованных в РС ЕРЗЛ, с присвоением соответствующих идентификаторов и типов пациентов из РС ЕРЗЛ.

1.2. Этот идентификатор указывается во всех электронных документах ПМИ, передаваемых в ПУМП, вместе с типом пациента: 0 - ЗЛ, 1 - Иногородний, 2 - Новорожденный, 3- Неидентифицированный.

2. Подготовка документов в МИС МО

2.1. Ведение медицинских карт пациентам по всем случаям оказания медицинской помощи в данной МО (в электронных выходных экранных формах, а также в бумажных формах, требующих подписи медицинского работника и печати МО)

3. Актуализация справочников МО в ПУМП:

3.1. Справочников структурных подразделений МО (отделений);

3.2. Справочник медицинских работников – сотрудников МО;

3.3. Справочник занятостей медицинских работников МО по отделениям МО согласно штатному расписанию.

4. Заполнение статистической медицинской/клинической информации по случаям оказания медицинской помощи (например, форма Талона Амбулаторного Пациента в объёме согласно форме №025-1/у по Приказу Минздрава от 15.12.2014 N 834н – далее ТАП, статистические карты выбывших из стационара в объёме согласно формам № 066/у-02 и 066-1/у-02 в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413, – далее форма 066, иные документы первичной медицинской статистики);

5. Ежедневная передача новых и отредактированных документов ПМИ из МИС МО в ПУМП (в автоматическом режиме):

5.1. ПУМП подвергает ФЛК каждый переданный документ ПМИ и возвращает результат контроля по каждому ПМИ в МИС МО (технически результат ФЛК сохраняется на сервере ПУМП и передаётся обратно в МИС МО по автоматически формируемому запросу из МИС – по расписанию или по событию завершения задачи ФЛК переданного пакета ПМИ).

6. Получение списка документов ПМИ (ТАП/форма 066) по заданным условиям поиска;

7. Вызов экземпляра документа ПМИ по выбранному идентификатору;

8. Редактирование в МИС МО некорректных по результатам ФЛК документов ПМИ в течение срока открытого отчётного периода и внесение соответствующих исправлений в вызванные экземпляры документов ПМИ в ПУМП.

Похожие статьи