Частные клиники лечащие по омс. ОМС в частных клиниках: невозможное возможно? Какие документы должен предоставлять в частную клинику пациент для оказания ему медицинской помощи в рамках ОМС

Вопрос личного страхования поднимается постоянно и является довольно актуальным. Случается, что человек, элементарно не зная своих прав, не может в полной мере воспользоваться страховым полисом не только в чужом городе, но и в своём.

Закон о страховании регулирует все насущные и актуальные вопросы личного и медицинского страхования, просто информацией нужно правильно воспользоваться. Правовая информированность поможет вам сделать правильные шаги, при этом сэкономить время, деньги и здоровье.

Можно ли самостоятельно выбрать поликлинику?

Закон № 326-ФЗ РФ чётко определяет право гражданина Российской Федерации воспользоваться услугами поликлиники в любом городе нашей страны. Причём, это касается не только экстренных ситуаций, но и обычного приёма в медицинском учреждении. Принцип прикрепления к поликлинике по месту прописки отменён.

Следуя новому закону и дополнениям к нему, гражданин вправе:

выбрать любую поликлинику в любом городе;
выбрать лечащего врача по своему усмотрению;
выбрать ;
выбрать частное, ведомственное или областное медицинское учреждение, внесённое в перечень системы страхования;

Важно помнить ещё одно существенное замечание: все переходы и смена врачей происходят безвозмездно и только один раз в год.

В качестве исключения допускается смена чаще, но только в случаях переезда в другой регион или город.

Вдобавок необходимо указать, что никаких объяснений по поводу отказа от своего лечащего врача или в целом от услуг определённой поликлиники, от заявителя не требуется.

Очевидно, что внесённые в закон изменения полностью защищают права человека по всеобщему медицинскому страхованию.

То, что прописано в законе, естественно, должно соблюдаться. Другое дело, что есть субъективные обстоятельства, которые могут помешать или замедлить смену поликлиники и врача. Дело в том, что каждая поликлиника финансируется по количеству прикреплённых граждан к ней.

Возможно и другое препятствие: поликлиника, куда вы хотите перейти, может быть перегружена. Конечно, ни то, ни другое обстоятельство не повлияют на ваш выбор сменить обслуживающую поликлинику.

Смена поликлиники дело возможное, но несколько хлопотное. Стоить серьёзно подумать о всех плюсах и минусах возможного изменения поликлиники, страховых компаний, врачей и только потом совершить правильный выбор.

Как прикрепиться к поликлинике не по прописке?

Часто возникает ситуация, когда человек определённое время проживает не по месту постоянной регистрации или просто работает в другом городе. Вопрос о медицинском обслуживании может остро встать в любой момент. Прикреплённость к определённой поликлинике позволяет максимально избежать многих трудностей.

Начните прикрепление с посещения поликлиники и обращения в регистратуру. Необходимо с собой взять следующие документы:

паспорт;
справка с места работы;
договор о найме жилья;
страховой полис;

Аналогичные условия и для прикрепления несовершеннолетнего ребёнка. Понятно, что справки с места работы ему не нужно, но справку из школы предоставить необходимо.

Здесь не рассматривается вопрос о гражданах, которые проживают и работают нелегально. Во-первых, это является нарушением закона, а во-вторых, это приносит большое количество дополнительных проблем. Обман государства слишком дорого может обойтись.

Устроившись на работу официально, получив временную регистрацию, смело можно отправляться в близлежащую поликлинику и официально стать её клиентом. При длительном нахождении в другом городе больше года, оформлять прикрепление нужно ежегодно.

В случае, если в регистратуре гражданин получает отказ в прикреплении в силу отсутствия местной прописки, необходимо обжаловать действие персонала поликлиники в департаменте здравоохранения.

Можно и нужно обратиться с данной информацией в страховую компанию. Если не поможет и это, то прямое нарушение закона можно обжаловать и в прокуратуре.

Можно ли получить медпомощь, по , находясь в другом городе? Однозначно, да. Опять же обращаемся к закону. Независимо от регистрации (институт прописки отменён), гражданин может воспользоваться услугами медицинского учреждения в любом городе, имея на руках полис ОМС.

Вы можете воспользоваться своим правом на медицинские услуги даже при отсутствии полиса в данный момент, но фактическом его наличии. Находясь в любой точке России, знайте, что в данной ситуации достаточно позвонить в территориальный фонд ОМС вашего региона и уточнить номер медицинского полиса и название обслуживающей вас страховой компании.

Каждый гражданин имеет право на базовые медицинские услуги:

первичной медицинской помощи;
скорой медицинской помощи;
специализированной медицинской помощи (при туберкулёзе, СПИДе, инфекционных заболеваниях);
при необходимом лечении болезней сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной системы;
при получении травм;
в состоянии беременности или возникшей родовой деятельности;
при остром заболевании зубов;
при лечении кожных заболеваний;
оказания лечебной помощи детям;

Весь перечень базовых заболеваний, с которым обязана ознакомить поликлиника, находится на информационном стенде.

Единственное правило, которое неукоснительно следует соблюдать: в любую поездку берите с собой страховой полис! Место он займёт незначительное, а вот при необходимости избавит от множества проблем.

Помните: закон защищает право гражданина и им можно практически воспользоваться.

Как сменить врача в поликлинике?

Разумеется, что любые действия по смене поликлиники или врача регулируются законом о страховании. На основе этого закона сформирована вся система работы по страховому обеспечению граждан.

Смена врача осуществляется по личному заявлению гражданина. Для этого необходимо выбрать поликлинику, которая входит в систему ОМС. Придя туда, гражданин должен взять с собой:

паспорт;
справку о месте работы;
пенсионное свидетельство (для пенсионеров);
страховой полис;

Написав заявление, гражданин становится на учёт, под наблюдение того врача, которого выбрал. Опять же оговоримся, что это по закону, но есть обыкновенная жизнь. Отказ в удовлетворении просьбы гражданина может произойти по причине перегруженности врача. Да, есть определённые нормы нагрузки для всех сфер трудовой деятельности, в том числе и для врачей.

В качестве рекомендации необходимо указать, что сам гражданин должен определиться, насколько ему необходимо менять врача. Если речь идёт о переезде в другой город, тогда всё ясно. Или необходимый узкий специалист в своей поликлинике отсутствует и администрация не может найти замену, а помощь нужна сейчас. Эти причины могут быть уважительными, но если гражданин решил «покапризничать», то это уже другой вопрос.

Важно помнить, что право, естественно, есть, но это не значит, что им обязательно нужно пользоваться по поводу и без.

Из видео вы узнаете как прикрепиться к поликлинике, которая Вам удобна:

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) позволяет лечиться бесплатно в частной клинике благодаря тому, что каждый пациент имеет право сам выбирать себе медицинское учреждение.

В нашей стране у каждого гражданина есть право выбирать себе медицинское учреждение – государственное или частное.

Фонд обязательного медицинского страхования сообщает, что на сегодняшний день в программе ОМС работают более 2,7 тысячи клиник. А это означает, что любой гражданин России может прийти и получить медицинскую помощь, ничего за это не заплатив.

Как стать пациентом частной клиники по полису ОМС?

Каждый желающий гражданин имеет право на прикрепление к любой больнице, которая является участником программы, то есть оказывает услуги по полису ОМС. Для этого нужно подать заявление в новое медицинское учреждение, после чего вас от районной поликлиники открепят.

Важно, принимая такое решение, понимать, что вы теряете возможность вызвать на дом доктора.

Если вас в обслуживании частной клиники что-то не устроит, то вы открепиться обратно сможете только спустя один календарный год.

Важным вопросом является то, как по полису ОМС можно лечиться в частной клинике на стационаре. Так вот, в любом регионе каждый стационар учреждения, которое предоставляет медицинские услуги по программе, берет на себя обязательства по госпитализации пациента, которому необходимо стационарное лечение. Даже если у вас нет направления, это правило работает. Но только до клиники добираться придется своим ходом, захватив полис ОМС. Помните, скорая за вами не приедет.

Также важно знать: для вашего же блага позвоните в клинику еще до прибытия, объясните, что у вас нет направления, попросите оставить вам талон. С собой, помимо полиса, возьмите врачебное заключение, которое подтверждает, что у вас имеется хроническое заболевание. Вы должны быть госпитализированы, если на то есть необходимость.

Все расходы по стационару берет на себя страховая компания по тем тарифам, которые действуют в регионе.

Важный момент вопроса – это экстренная помощь. Если пациент страдает от острой боли, то он может прийти в любое частное мед. учреждение, которое работает по ОМС.

Важно отметить, что половина клиник не говорит открыто о своем участии в программе, и из-за этого нередки отказы предоставлять бесплатную помощь. Но! Каждая клиника обязана иметь информационный стенд, и если в нем указано о работе клиники в программе, то вы вправе требовать бесплатную помощь.

Любое медицинское учреждение может примкнуть к программе, независимо от права собственности, и делается это путем обращения в территориальный отдел здравоохранения. Уже сейчас отмечаются положительные результаты этой программы. На круглом столе в Совете Федерации было заявлено, что количество частных клиник, которые стали участниками программы, выросло в четыре раза.

Включение частной клиники в систему ОМС является добровольным. Несмотря на многие противоречия и сложности, которые в значительной мере мешают этой практике стать распространенной, многие учреждения готовы работать по соответствующей схеме и видят для себя возможность развития именно в этом направлении. Каким требованиям соответствуют клиники, работающие по ОМС, разбираемся в статье.

Как частной клинике войти в систему ОМС

Разберемся, как частной клинике войти в систему ОМС. Для этого нужно подать заявление в комитет по здравоохранению своего региона с просьбой включить ее в список медицинских учреждений, работающих в системе государственных гарантий. При этом указываются те направления, по которым клиника предполагает работать. Заявления подаются заранее на предстоящий год. Это заявление рассматривается, и при положительном решении учреждение включается в список медицинских организаций.

Территориальный фонд ОМС распределяет плановые задания на предстоящий год по заявленным направлениям работы по всем учреждениям, включая частные клиники. Реестр медицинских учреждений и плановые задания публикуются на сайте территориального фонда ОМС.

Какие услуги можно оказывать

Для частных клиник, работающих по ОМС, все медицинские услуги в зависимости от принципов их оплаты распределяются по приложениям генерального тарифного соглашения. В этих приложениях имеются расценки на амбулаторные приемы различных специалистов, отдельные виды исследований, лечение пациента в стационаре по так называемому законченному случаю, то есть по отдельным конкретным заболеваниям, по амбулаторной и стационарной реабилитации, по стоматологическому лечению и так далее.

Для вас мы подготовили список всех услуг, которые клиника может оказывать в рамках ОМС

Тарификация услуг ОМС в платных клиниках

Тарифы на все медицинские услуги в системе ОМС одинаковые для платных клиник и государственных учреждений. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ включает расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, на приобретение препаратов, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, иных материальных запасов.

Прикрепление к частной клинике

Частное медицинское учреждение может работать по отдельным направлениям диагностики, в этом случае оплачиваются отдельные диагностические услуги, или иметь прикрепленный контингент населения. Так работают кабинеты врачей общей практики. Наиболее актуален этот вид услуг в районах новостроек, где не хватает государственных поликлиник. В этом случае финансирование учреждения, проводящего прием пациентов по полису ОМС, идет по подушевому принципу.

https://www.pexels.com

Изменения направлений работы может происходить не чаще одного раза в год по разрешению комитета по здравоохранению после опубликования плановых заданий от территориального фонда ОМС.

Если платная клиника работает по ОМС с прикрепленным контингентом населения, то гражданин в соответствии с законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", может выбрать это учреждение для медицинского обслуживания. Делается это на общих основаниях по заявлению гражданина на имя руководителя учреждения.

Важно
Если пациент был записан на бесплатный прием по полису ОМС, врач платной клиники не имеет права замещать консультацию или обследование платной услугой. Коммерческая услуга возможна только в то случае, если после осмотра врач письменно сообщил пациенту о необходимости дополнительной услуги. В противном случае за навязывание платных услуг клинике грозит штраф до 30 000 рублей.

Но нужно иметь в виду, что для прикрепления необходимо не только желание человека, но и согласие медицинского учреждения. Если частная клиника работает только по отдельным видам обследования, то для приема по полису ОМС в частных клиниках у пациента должно быть направление из его поликлиники, оформленное по принятой форме. В ней пациент указывает перечень данных:

диагноз
цели исследования
фио направившего врача и медицинское учреждение, в которое пациент направлен для исследования.

Разбираемся, как сформировать систему персонального управления здоровьем пациента

Просто по желанию пациента без направления выполнить прием и обследование по полису ОМС частная клиника не может. За этим регулярно следит контрольное управление ТФОМС, и такие услуги оплачены не будут. На ряд медицинских исследований существует так называемая маршрутизация, то есть из конкретных поликлиник пациента для определенного вида исследований могут направить только в данное медицинское учреждение (не важно, частное или государственное).

Предельные сроки ожидания оказания услуги (консультация специалиста или обследование) определены законом о территориальной программе государственных гарантий, например, в Санкт-Петербурге он составляют 2 недели, на высокотехнологичное обследование – один месяц. Эти сроки не различаются для частных и государственных медицинских учреждений.

Где размещать информацию

Коммерческая клиника, оказывающая услуги по полису ОМС, обязана разместить эту информацию на сайте и специальном стенде в холле для пациентов клиники. Если этих данных нет в свободном доступе, пациент вправе пожаловаться:

Росздравнадзор
по горячей линии Комитета по здравоохранению
напрямую в страховую организацию, где он получал полис ОМС.

Список частных клиник работающих по ОМС, гражданин может узнать на сайте территориального фонда ОМС. Если ваш клиника есть в списке – пациент о ней может узнать.

Как платной клинике выйти из системы ОМС

Если платная клиника решит выйти из системы ОМС, она подает заявление в комитет по здравоохранению, но при этом необходимо выполнить взятые на себя финансовые обязательства на текущий год. Соответственно, пациенты, которые начали обследование или лечение по законченному случаю, должны завершить это лечение.

Если платная клиника по ОМС работала по прикреплению, то работа может быть закончена к концу календарного года, вся необходимая отчетная документация должна быть сдана, медицинская документация остается на хранение в медицинском учреждении бессрочно, копия должна быть выдана по требованию пациента ему на руки.

Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Виды бесплатной помощи, оказываемой по полису ОМС:

первичная медицинская помощь (амбулаторно-поликлиническая);
скорая медицинская помощь ,
специализированная медицинская помощь (при установленном диагнозе проводится лечение конкретного заболевания)
высокотехнологичная медицинская помощь (лечение заболеваний с применением высокотехнологичных, сложных, затратных методов лечения).

Наличие полиса ОМС подтверждает, что лечение пациента в государственных и некоторых частных клиниках будет оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, который формируется за счет обязательных взносов граждан.

Вкратце о системе ОМС

Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.

Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.

Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.

Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.

Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.

Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.

В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.

Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?

Вариант 1. По направлению из поликлиники

Необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ - нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с территориальным фондом ОМС, написать заявление и получить сразу же временный полис, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. После получения полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике, которую вы можете выбрать самостоятельно. После этого вы можете претендовать на получение высокотехнологичной медицинской помощи по полису ОМС.

Направление из поликлиники, к которой пациент прикреплен (по месту жительства или по его выбору). Такое направление в городскую больницу или федеральный центр выдается пациенту в случае, если врачи поликлиники не могут самостоятельно установить диагноз у пациента или провести лечение. Направление из поликлиники позволяет федеральному медицинскому учреждению, которым является Первый МГМУ им. Сеченова и наша Клиника, оказывать пациенту первичную, специализированную и высокотехнологичную помощь.

В поликлинике вы можете получить как направление на бесплатную консультацию в нашей Клинике, так и направление на бесплатное лечение.

Вариант 2. По направлению врачей нашей Клиники.

Врачи Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отдельных случаях также могут оформлять направления на лечение. Количество направлений ограничено и распространяется на определенные виды заболеваний или осложнений.

Узнать о возможности бесплатного лечения по полису ОМС можно во время очной консультации с врачом. В этом случае, вы минуете этап согласования и получения направления в поликлинике. Обращаем ваше внимание, что направления на лечение по ОМС, которые оформляются непосредственно в нашей Клинике, имеют ограниченное количество.

Для оформления направления по полису ОМС через врача Клиники ККМХ, вам потребуется: