В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Обязательное медицинское страхование в РФ является системой, которая направлена на защиту здоровья населения. Существенная задача заключается в том, чтобы обеспечивать гарантированное получение бесплатных медицинских услуг гражданами в тех ситуациях, когда возникает страховой случай.

В качестве объектов здесь выступают входящие в страховку риски, которые влекут за собой расходы в результате обращения человека за получением необходимых услуг.

К участникам системы относят:

• . страховщиков;
• . физические лица, которые заключили договор и имеют полис специального образца;
• . медучреждения, имеющие соответствующую лицензию, которая дает право осуществлять определенного типа деятельность;
• различные фонды ОМС.

Существует две программы, которые формируют размер и условия предоставления медицинской помощи в рамках бесплатного обслуживания.

• Базовая программа . Формирует перечень случаев, определяет способы, по которым может осуществляться оплата за счет использования денежных средств обязательного страхования. Кроме этого, сюда входит и формирование критериев, определяющих уровень качества и доступность оказываемых услуг.
• Территориальная . Представляет собой составляющую часть, которая предусматривает гарантии на получение медпомощи бесплатно исключительно в пределах территории нахождения субъекта РФ в том объеме, который устанавливается программой.

Фонды ОМС

Значительную роль ОМС играют специальные фонды. Они регулируют и финансируют расходы, связанные с оказанием медицинского обслуживания застрахованного населения.
Основные задачи заключаются в:

• контроле за должным и правильным использованием средств ОМС;
• формировании целевых программ, входящих в ФОМС.

Бюджет фондов обязательного медицинского страхования образуется благодаря:

• ассигнованиям из государственного бюджета;
• платежам, которые совершают предприятия;
• добровольным взносам;
• доходам от оборота временно свободных средств ФОМС.

Взносы по обязательному медицинскому страхованию за работающее население выплачиваются непосредственно работодателями ежемесячно согласно установленной процентной ставке.

На ОМС населения, которое является временно и постоянно не трудоспособным, выплаты в фонды вносятся по месту жительства органами, входящими в состав исполнительной власти.

Коммерческие страховые компании - это непосредственные участники обязательного страхования. Они вправе осуществлять страховую деятельность только при наличии соответствующей лицензии. В их обязанности входит заключение договоров с медучреждениями на оказание бесплатной помощи своим клиентам, выдача полисов обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за качеством и сроками обслуживания.

Застрахованные граждане обращаются за помощью уже непосредственно в медицинское учреждение. При этом обязательно иметь при себе полис установленного образца.

Страховой полис обязательного медицинского страхования - это документ, который подтверждает право застрахованного гражданина получать бесплатные услуги на территории РФ в том объеме, который предусматривает базовая программа ОМС.

В нем должны быть указаны личные данные владельца, срок действия и номер страхового договора, отметка о том, к какой поликлинике прикреплено застрахованное лицо, контактные данные страховщика. Полис дает право владельцу получать бесплатную помощь во всех медучреждениях, входящих в реестр ОМС.

Согласно федеральному закону №326, каждый гражданин вправе сам выбирать страховую компанию, где он сможет получить медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Перевыпуск полиса предусматривается в тех случаях, когда:

• изменяется ФИО застрахованного лица, место его жительства, в паспортных данных, дата или место рождения;
• в указанных сведениях установлены допущенные ошибки.

В этом случае на протяжении месяца с момента возникших изменений гражданин должен сообщить в соответствующую компанию о данном факте и предоставить подтверждающие его документы.

При изменении места жительства, если отсутствует страховая компания, к которой относился гражданин, подается заявление о смене организации в любой действующий в данном регионе офис.

Дубликат полиса выдается только при наличии заявления от застрахованного при следующих обстоятельствах:

• полис пришел в непригодность (утрачены некоторые его части, выцветший текст, разрывы и другие повреждения);
• документ был утерян.

В настоящее время есть три разновидности страхового полиса ОМС:

• пластиковая карта;
• лист формата А5;
• электронное приложение с номером, который наносится на универсальную электронную карту.

Закон РФ №326

На сегодняшний день деятельность ОМС регулируется № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Главная его функция состоит в контроле за всеми лицами, действующими в системе ОМС. Кроме этого, в его обязанности входит и определение правовых положений объектов и субъектов, входящих в систему обязательного медицинского страхования.

Иные положения и акты регионов также контролируют взаимоотношения всех участников системы. Для каждого возникшего страхового случая используется свой индивидуальный порядок его рассмотрения.

Каждое учреждение имеет свой юридический отдел, который контролирует соблюдение норм данного закона.

Органы местного самоуправления и должностные лица местного самоуправления по вопросам своего ведения принимают (издают) правовые акты.

Юридическая природа этого вида правовых актов определяется сутью и назначением местного самоуправления в РФ, как территориально-локальной организации граждан РФ в городских и сельских поселениях для самостоятельного, под свою ответственность, решения вопросов местного значения как непосредственно, так и через органы местного самоуправления. Исходя из этою. правовые ак1Ы ОМС и должностных лиц местною самоуправления носят локальный характер, то есть их юридическая сила не может выходить за рамки конкретных муниципальных образований, а содержанием являются только вопросы местного значения.

Во-вторых, правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления носят подзаконный характер, то есть их издание и содержание должны в полной мере соответствовать, не противоречить Конституции РФ,

федеральным законам, конституциям, уставам и законам соответствующих субъектов РФ.

ФЗ № 154 определят акты, принимаемые ОМС и должностными лицами местного самоуправления, как правовые, то есть обладающие характером общеобязательности на территории муниципального образования, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых влечет применение мер государственного принуждения.

Наименование и виды правовых актов ОМС, выборных и других должностных лиц местного самоуправления, полномочия по их изданию, порядок их принятия и вступления в силу определяются Уставом муниципального образования в соответствии с законами субъектов РФ.

Какие же виды правовых актов издают ОМС и должностные лица местного самоуправления? Наиболее типичными являются следующие:

Решения, которые принимают представительные 0\1(“ в коллегиальном порядке. Решения, принимаемые представительными ОМС носят, как правило, нормативно-правовой характер, то есть они устанавливают определенные правила поведения субъектов муниципального права на территории соответствующего муниципального образования. Как известно, одним из исключительных полномочий представительного ОМС в соответствии со ст. 15 п.З ФЗ № 154 является <принятие общеобязательных прав по предметам ведения муниципального образования, предусмотренных Уставом муниципального образования>. Решения представительного ОМС принимаются в

соответствии с достаточно сложной процедурой, закрепляемой в регламентах представительных ОМС;

Постановления и распоряжения главы муниципального образования, которые последний принимает на основе принципа единоначалия. Эти правовые акты в иерархии локальных актов, с точки зрения юридической силы, занимают место ниже решений представительного ОМС. Они должны издаваться главой муниципального образования, во-первых, в рамках его компетенции, то есть лишь по тем вопросам, которые Уставом муниципального образования отнесены к его ведению, а, во-вторых, не только не противоречить законодательству РФ и субъектов РФ, но и Уставу муниципального образования и нормативно-правовым решениям представительного ОМС. Почему глава муниципального образования принимает два вида актов? Это объясняется особым характером деятельности главы муниципального образования и возглавляемой им, как правило, местной администрации: эта деятельность носит исполнительно-распорядительной характер. Постановления главы муниципального образования, как правило, носят нормативный характер. Распоряжения же принимаются им по вопросам индивидуально-конкретного, оперативного характера;

Приказы, инструкции, методические письма, указания и распоряжения - это правовые акты, которые издают руководители отделов, управлений, служб и других структурных подразделений местной администрации. Они подконтрольны главе муниципального образования, который вправе отменять акты руководителей структурных подразделений местной администрации. Нормативные правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, вступают в силу после их официального опубликования (обнародования).

Правовые акты представительных ОМС, выборных, должностных лиц местного самоуправления могут быть отменены органами и должностными лицами их принявшими, либо признаны недействительными по решению суда.

Основным источником права в России является Конституция, которая представляет собой основной закон страны, обладающий высшей юридической силой. По своей сути конституция не регулирует отдельные отношения возникающие на основании юридических фактов, но закрепляет положения, которым должны соответствовать иные нормативно-правовые акты. Как таковая Конституция закрепляет основы общественного строя и государственного устройства, взаимоотношения между государством и личностью, организацию и деятельность системы государственных органов. Несоответствие каких-либо нормативных актов Конституции является основанием для их отмены.

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // "Собрание законодательства РФ", 04. 08.2014, №31, ст. 4398.

Одним из таких актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Федеральный закон от 21. 11.2011 №323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 28. 11.2011, №48, ст. 6724. .

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

• 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• 3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Пусть в этом акте сказано мало непосредственно о системе ОМС, но не отнести его к основным нельзя, так как именно в нем описаны все основные права граждан, условия возникновения правоотношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, понятия и положения о медицинской экспертизе, мероприятиями возникающими вследствие смерти человека, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию актов регулирующих отношения, вытекающие из настоящего ФЗ, а так же об организации контроля за деятельностью медицинских организаций.

Одним из нормативно-правовых актов, который в дальнейшем послужил основой, для создания системы ОМС, служит Федеральный закон от 16.07.1999 №165-ФЗ (ред. от 01.12.2014)"Об основах обязательного социального страхования", который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16. 07.1999 №165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах обязательного социального страхования"// "Собрание законодательства РФ", 19. 07.1999, №29, ст. 3686

Обязательное социальное страхование, как и ОМС является частью государственной системы защиты населения, от нежелательных рисков.

Исходя из прав граждан на охрану здоровья создан акт регулирующий отношения в сфере ОМС, а именно Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон от 29. 11.2010 №326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 06. 12.2010, №49, ст. 6422

В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечения медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а так же порядок контроля за деятельностью участников страхования.

Далее законом, регулирующим систему ОМС является Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", который регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Устанавливает порядок формирования федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Федеральный закон от 24. 07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 27. 07.2009, №30, ст. 3738

В данном законе определен круг лиц, обязанных уплачивать взносы в соответствующие фонды страхования, в том числе и в ФФОМС, а так же размер этих взносов, условия предоставления отсрочки по выплате или отказу в ее предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и органов контроля за уплатой страховых взносов, порядок проведения контроля, а так же проверок в его рамках, право и порядок обжалования актов органов контроля.

На основании положений о ФФОМС издан Федеральный закон от 01.12.2014 №387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", где на основании прогнозов на общий объем доходов бюджета фонда и общий объем расходов бюджета фонда утверждаются основные характеристики бюджета фонда на плановый период 2016 и 2017 года. Помимо прогнозируемых доходов от страховых взносов в этом акте устанавливается предположительная сумма ассигнований в фонд из федерального бюджета, а так же возможные поступления из иных источников. Так же в нем установлены особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году, исполнения бюджета фонда в 2015 году и особенности установления отдельных расходов бюджета фонда в 2016 и 2017 годах. Федеральный закон от 01.12.2014 №387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" // "Собрание законодательства РФ", 08.12.2014, №49 (часть VI), ст. 6896;

Кроме уже перечисленных законов, имеющих прямое отношение к системе ОМС, можно отнести и такие, как:

• 1) Указ Президента РФ от 29.06.1998 №729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 29. 06.1998 №729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", №27, 06.07.1998, ст. 3147
• 2) Указ Президента РФ от 06.02.1998 №136 "О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 06.02.1998 №136"О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 09. 02.1998, №6, ст. 722
• 3) Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 27. 09.2014)"Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 10.08.1998, №32, ст. 3902;
• 4) Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 (ред. от 04. 09.2012)"Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // "Собрание законодательства РФ", 10. 01.2011, №2, ст. 389;
• 5) Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 28. 02.2011 №158н (ред. от 20. 11.2013)"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03. 03.2011 №19998) // "Российская газета", №47, 05.03.2011;
• 6) Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н (ред. от 07. 10.2013)"Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 02. 02.2011 №19661) // "Российская газета", №29, 11.02.2011;

А так же иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к системе страхования, к которым относятся, в том числе и законы субъектов, регулирующих не малую долю вопросов, касающихся системы ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.

Государство контролирует отношения, признанные юридически договорными, в том числе, отношения по страхованию - через специальный аппарат. Способ этот заключается в разработке идеализированных моделей поведения, при помощи которых создаются правила, устанавливающие, как необходимо себя вести в случае, если ситуация совпадает с модельной. Затем эти правила формулируются в виде правовых норм, выполнение которых обеспечивается через метод государственного принуждения. Нормы, регулирующие страховые отношения создаются не поодиночке, а в составе нормативных правовых актов. Нормативные правовые акты - это законы, указы, постановления различных органов, уполномоченных такие постановления издавать. Характерным признаком нормативного правового акта является то, что он адресован не кому-то конкретно, а неопределенному кругу лиц, т.е. всем, ведущим деятельность, описанную в этом акте.

Закон РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации” (прежде он назывался Законом “О страховании”) - нормативный правовой акт, так как он адресован всем, кто участвует в страховых отношениях. Закон регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.

Нормативные правовые акты группируются по отраслям законодательства и акты, относящиеся к разным отраслям, создаются по-разному.

Законодательство по страхованию относится к отрасли “гражданское право”, а нормы гражданского права, в том числе и нормы, относящиеся к страхованию, могут создаваться только на федеральном уровне и не могут создаваться на уровне регионов - областей, республик и других субъектов федерации.

Все нормативные правовые акты, регулирующие страховые отношения можно разделить на две части - нормативные акты, адресованные только страховщикам и регламентирующие их деятельность и нормативные акты, адресованные всем потенциальным участникам страховых отношений. Прежде всего, - это Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК). В нем есть специальная глава 48, посвященная исключительно страхованию. Следующим по уровню является специальный Закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации ”. Но поскольку этот закон принят значительно раньше ГК, то в нем много норм ныне не соответствующих нормам ГК. Следует подчеркнуть, что ГК имеет приоритет над Законом “Об организации страхового дела”. Однако на сегодняшний день в Закон был внесен ряд поправок.

Вообще и ГК и Закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации ” - общие нормативные акты; в них содержатся универсальные

правила регулирования страховых отношений, т.е. правила, общие для всех видов страхования. Именно в силу своей универсальности они тесно связаны с другими общими нормами, регулирующими возникновение, прекращение, изменение и исполнение обязательств.

Также важным правовым источником, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является - договор страхования. Договор заключается в письменной форме. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Лицензия, предоставляющая право заниматься страховой деятельностью на территории Российской Федерации, может быть выдана только юридическому лицу, так как физические лица не вправе заниматься страховой деятельностью.

Страховой деятельностью, подлежащей лицензированию, считается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат.

Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования и страхования ответственности. Если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование, то лицензия выдается на осуществление перестрахования. При этом в лицензиях указываются конкретные виды страхования, которые страховщик вправе осуществлять.

Не требует получения лицензии деятельность, связанная с оценкой страховых рисков, определением размера ущерба, размера страховых выплат, иная консультационная и исследовательская деятельность в области страхования.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, который выдает страховщикам лицензии на осуществление страховой деятельности, ведет единый Государственный реестр страховщиков и объединений страховщиков, а также реестр страховых брокеров, разрабатывает нормативные и методические документы по вопросам страховой деятельности, отнесенные Законом о страховании к его компетенции.

Лицензия на проведение страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии.

Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются страховщикам (отдельно выделяется категория страховщиков, предметом деятельности которых является исключительно перестрахование) для осуществления страховой деятельности только на определенной территории, заявленной страховщиком.

Поскольку в соответствии со ст. 30 Закона о страховании надзор за страховой деятельностью на территории РФ осуществляется федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами, то к компетенции этих органов относятся:

1) Дача предписаний, ограничение действия лицензии, приостановление действия лицензии и отзыв лицензии на осуществление страховой деятельности.

Предписание -- это письменное распоряжение, обязывающее страховщика в установленный срок устранить выявленные нарушения.

Предписания выдаются федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами при выявлении нарушений страховщиками требовании законодательства страховании.

В том случае, если предписание не выполняется в установленный срок, органы по надзору за страховой деятельностью имеют право ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений либо принять решение об отзыве лицензии.

• 2) Ограничение действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования) или на определенной территории.
• 3) Приостановление действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования), на которые выдана лицензия. При этом по ранее заключенным договорам страховщик выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия.

Отзыв лицензии означает запрет на осуществление страховой деятельности, за исключением выполнения обязательств, принятых по действующим договорам страхования. При этом средства страховых резервов могут быть использованы страховщиком исключительно для выполнения обязательств

Итак, правовые отношения, связанные с проведением страхования и регулирующие страхование, возникающие по поводу организации страхового дела, регулируются нормами гражданского права. Структура законодательства по страхованию в России многоступенчата и определяется существующей правовой системой.

правовой финансовый медицинский страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) дает возможность получать дополнительные медицинские услуги и экстренную помощь в тех сферах защиты здоровья, которые не обеспечивает ОМС. Закона о добровольном медицинском страховании пока не существует, но действуют смежные правовые акты, регулирующие эту сферу страхования. При возникновении противоречий в процессе реализации той или иной программы ДМС, а также при решении споров между страховщиком и застрахованными лицами, юристы используют сразу несколько законодательных актов, федеральные законы и статьи Гражданского кодекса РФ.

Законодательное регулирование

Пункт 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации устанавливает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». ОМС (обязательное медицинское страхование), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно.

До января 2011 года страховая деятельность в стране регулировалась Законом РФ №1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя редакция от 24.07.09). Он определял основные понятия, правила, участников и их взаимодействие, регулировал работу страховых компаний и медицинских учреждений. Закон рассматривал ДМС как дополнительный к ОМС тип страхования. С прекращением действия этого документа добровольное медстрахование стало независимым видом деятельности. А с 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:

• Определение и принципы системы ОМС;
• Роль государства и субъектов РФ в страховании;
• Взаимодействие между участниками договора медстрахования;
• Источники финансирования ОМС;
• Программы ОМС и входящие в них услуги;
• Договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;
• Осуществление контроля и надзора.

Однако данный Федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты, а также на Правила страхования, которые разрабатывает сам страховщик, объединение страховщиков или государство. Обычно в таких правилах оговариваются основные положения договора медстрахования.

Чем же регулируется ДМС?

На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медстрахование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов - в Гражданском кодексе РФ и Законе РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Так, основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)». В 934 и 940 статьях вводится понятие «договора личного страхования».

В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор заключается в письменном виде. В статье 942 приведены существенные условия договора: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора. Согласно 943 статье условия договора определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут «договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил».

Закон РФ №4015-1 охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и предлагает основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования. Согласно Закону №4015-1 правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.

Правила медстрахования и особенности договора

Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:

• Основные термины;
• Участники и объекты медстрахования;
• Определение страхового риска и случая;
• Страховая сумма и взносы страхователя;
• Условия заключения и расторжения договора, период действия;
• Права и обязанности участников;
• Страховая выплата;
• Персональные сведения;
• Разрешение спорных ситуаций;
• Другие условия.

В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.

Похожие статьи