ФФОМС России представил новые правила контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, оплачиваемой из ОМС. Революционных изменений не будет – структура и этапы контроля, в целом, остаются прежними.

Значительно изменится контроль за "раковой" медпомощью. С момента появления признака "Подозрение на онкологическое заболевание" СМО – на инфоресурсе ТФОМС – обязана сформировать индивидуальную историю страховых случаев застрахованного онкопациента на основе реестров счетов на оплату медпомощи. Эта история будет отражать все обращения пациента в связи с ЗНО на всех этапах и уровнях ее оказания. МЭЭ будет оценивать соответствие оказанной онкомедпомощи клиническим рекомендациям, в том числе своевременность диагностики и лечения.

МЭК станет выявлять, в том числе, случаи невключения/ несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения лиц с теми диагнозами, при которых предусмотрено это наблюдение.

Целевая МЭЭ будет проводиться чаще – проект предусматривает дополнительные основания для нее:

• оказание медпомощи по профилю "онкология" с применением химиотерапии;
• несвоевременная постановка на диспансерный учет;
• непрофильная госпитализация – то есть госпитализации пациента, которого следовало планово лечить в стационаре другого профиля согласно региональной маршрутизации пациентов.

Изменятся сроки целевой МЭЭ – месяц со дня акта МЭК (сейчас – месяц со дня предоставления реестров счетов и счетов на оплату). Исключения:

• выявление "за истекшие сутки" случая непрофильной госпитализации. В этом случае СМО формирует экспертное заключение, один экземпляр которого направляется руководителю медорганизации, выдавшей направление на плановую госпитализацию, другой – в региональный ОУЗ для принятия мер по обеспечению профильной госпитализации;
• телемедицинская помощь со стороны национальных медицинских исследовательских центров. В этом случае МЭЭ проводится в течение двух дней со дня получения СМО сведений о такой телемедконсультации. А оценивать МЭЭ станет – в том числе – "первичку" на предмет записей лечащего врача о применении рекомендаций медработников НМИЦ, которые были выданы ими на этой же телемедицинской консультации (по перечню заболеваний, по которым Минздрав России предусмотрит дистанционную телемедицинскую консультацию НМИЦ). Все "дефектные" случаи затем передадутся на ЭКМП, которая в данной категории проводится ежемесячно по итогам МЭЭ, и выявляет факты невыполнения/неполного выполнения рекомендаций НМИЦ.

ЭКМП, как и сейчас, будет проверять соответствие оказанной медпомощи договору ОМС, порядкам, стандартам, КР и клинической практике. Однако вводится норма о том, что критерии оценки качества медпомощи в целях ЭКМП должны утверждаться в соответствии с ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ " ". Кроме того, будет практиковаться проведение ЭКМП с применением мультидисциплинарного подхода – несколькими экспертами по нескольким специальностям.

Целевая ЭКМП летальных исходов будет проводиться не всегда (как сейчас), а лишь при некоторых нозологических формах: острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмонии, ЗНО молочной железы у женщин. Увеличится количество целевой ЭКМП при повторном обоснованном обращении пациента: если сейчас она проводится при обращении за амбулаторно-поликлинической помощью в течении 15 дней, то согласно проекту будет проводиться при повторном обращении в течении 30 дней. Кроме того, на ЭКМП попадут все случаи нарушений при оказании помощи онкопациентам, выявленные на МЭЭ.

Кроме того, расширился ассортимент тематик для тематических ЭКМП: таковая будет, в том числе, выявлять случаев невключения или несвоевременного включения пациентов в группу диспансерного наблюдения. Такая экспертиза может проводиться дважды в год и чаще.

ТФОМС, СМО и медорганизации, согласно проекту, должны взаимодействовать – в том числе – на основе программного комплекса ТФОМС, организуемого в целях инфосопровождения застрахованных лиц и интегрированного с информационными системами ТФОМС по персонифицированному учету сведений о пациентах и оказанной им медпомощи. Этот программный комплекс должен работать круглосуточно в режиме онлайн реального времени, и к нему получают доступ и пользуются и СМО (в том числе страховые представители), и медицинские организации.

Именно этот ресурс обеспечивает проведение постоянных проверок своевременности включения в группу диспансерного наблюдения и своевременности диспансерных приемов, а также правильность маршрутизации пациентов, их информирование о праве выбора медорганизации и перевод при необходимости в иную медорганизацию (все проверяют СМО).

______________________________

С текстом проекта приказа ФФОМС России "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и материалами к нему можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ID: 04/15/02-19/00088421).

Приложение 6

к Тарифному соглашению

Положение о формировании и контроле

выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования

1. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н (в ред. от 01.01.2001), оплата медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Ростовской области осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), сформированной Правительством Ростовской области.

2. Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации рассматриваются в качестве государственного задания по предоставлению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – госзадание). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.

3. Госзадания устанавливаются Комиссией в расчете на календарный год в натуральных показателях (в единицах объемов медицинской помощи, предусмотренных для соответствующих видов медицинской помощи территориальной программой ОМС) и в стоимостных показателях в пределах территориальных нормативов объемов медицинской помощи и сумм на оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Ростовской области на соответствующий период.

4. В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации н, устанавливаемый объем предоставления медицинской помощи (госзадание) учитывает:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

5. Медицинские организации, включенные в установленном порядке в территориальный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, формируют обоснованные предложения по объемам госзаданий на соответствующий год. Рекомендуемая форма предложений, порядок и конкретные сроки их предоставления устанавливаются министерством здравоохранения Ростовской области и территориальным фондом ОМС. Предложения обосновываются с учетом пункта 4 настоящего Положения.

Руководители муниципальных органов управления здравоохранением, главные врачи районов с целью координации распределения объемов предоставления медицинской помощи на территории муниципального образования согласовывают предложения по объемам госзаданий подведомственных МО, а также находящихся на территории данного муниципального образования ведомственных , федеральных МО и медицинских организаций иной формы собственности.

6. Решение Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий) между медицинскими организациями доводится министерством здравоохранения области и территориальным фондом ОМС до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, и учитывается при расчете тарифов на оказание медицинской помощи по ОМС в качестве плановых производственных показателей объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

Решение Комиссии по распределению объемов предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в ОМС доводится приказом Минздрава Ростовской области для каждой медицинской организации, поименованной в перечне данного приказа, в случаях госпитализации. При этом случаи госпитализации (и соответственно койко-дни) ВМП в ОМС учитываются отдельно в дополнение (сверх) к объемам предоставления медицинской помощи и финансовых средств (государственных заданий). Контроль распределенных объемов ВМП в ОМС так же осуществляется отдельно.

7. Объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1., приложение 1 к Типовому договору, утвержденному приказом Минздрава РФ н). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС и согласно форме Типового договора, объемы, распределенные решением Комиссии на год, подлежат поквартальной разбивке. С этой целью приказом руководителя МО обще учрежденческие годовые объемы распределяется в разрезе четырех кварталов года по профилям отделений (коек) стационарной помощи и помощи, оказываемой в дневных стационарах, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинической помощи и специалистов, оказывающих параклинические услуги.

Объемы для МО и их отдельных подразделений не могут быть больше нормативных производственных показателей с учетом фактической мощности существующих МО и утвержденных штатных расписаний.

Поквартальная разбивка объемов должна обеспечивать постоянную возможность предоставления медицинской помощи по ОМС в течение года с учетом ее сезонности. Не допускается непропорциональная поквартальная разбивка, уменьшающая доступность медицинской помощи по программе ОМС в отдельные периоды года (за исключением случаев планируемого закрытия МО на ремонт и по другим причинам).

С целью исключить несоответствие разбивки госзаданий показателям, распределенные решением комиссии, проекты приказов руководителей МО о разбивке объемов согласуются с министерством здравоохранения области и ТФОМС Ростовской области.

8. Согласно пункту 123 Правил ОМС в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. При этом план на первый квартал не может превышать 30% годового объема, на четвертый квартал – не может быть меньше 25% годового объема, на декабрь не может быть меньше 8% годового объема.

8.1. Перераспределение объемов внутри МО между кварталами года (изменение поквартальной разбивки) допускается с условием отсутствия увеличения годовых объемов (в натуральных и стоимостных показателях) и утвержденного на год плана финансово-хозяйственной деятельности . Изменения возможны только в отношении текущего и последующих кварталов. Такие изменения оформляются приказом руководителя МО, согласованным с руководителем муниципального органа управления здравоохранением. Копия приказа должна быть представлена в ТФОМС Ростовской области не позднее 1 числа последнего месяца текущего квартала, до принятия корректировки к плану финансово-хозяйственной деятельности МО. После принятия корректировки плана финансово-хозяйственной деятельности внесение изменений в приказ о распределении государственных заданий не допускается. Приказ с отметкой ТФОМС о его принятии является основанием для внесения изменений в приложение №1 к договорам со страховыми медицинскими организациями. Непредоставление (несвоевременное предоставление) приказа в ТФОМС Ростовской области влечет за собой невозможность внесения изменений в приложение №1 к договорам со СМО и, соответственно, невозможность учета изменений при проведении контроля выполнения госзаданий.

8.2. Решения о корректировке госзаданий, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии. Предложения, содержащие обоснование необходимости корректировки госзадания, согласованные с муниципальными органами управления здравоохранением (главными врачами районов), направляются руководителями МО в Комиссию через министерство здравоохранения области и ТФОМС.

Объективно обусловленными причинами корректировки госзадания могут быть реорганизация, временное закрытие, ликвидация МО (подразделений МО), решения органов управления здравоохранением об изменении организации оказания медицинской помощи, наличие чрезвычайных ситуаций, повлекших увеличение страховых случаев по ОМС и др. Руководители МО должны заранее информировать ТФОМС Ростовской области о планируемой ликвидации, реорганизации, временном закрытии МО (отделения).

При поступлении предложения МО об увеличении ранее установленного на текущий год госзадания, министерство здравоохранения области и ТФОМС организуют проверку обоснованности такого предложения, для чего могут затребовать дополнительную информацию, организовать комплексную (в том числе с участием СМО) медико-экономическую экспертизу объемов медицинской помощи. При подтверждении обоснованности предложения, оно выносится на рассмотрение Комиссии.

В случае положительного решения об увеличении объемов Комиссия рассматривает вопрос об источнике покрытия дополнительных затрат. Увеличение объемов должно производиться в пределах общей суммы ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренной в бюджете ТФОМС, то есть, как правило, увеличение объемов для одних МО производится с соответствующим его уменьшением для других МО.

В исключительных случаях, если объективно необходимое увеличение госзадания не может быть произведено без увеличения общей стоимости медицинских услуг по территориальной программе ОМС, вопрос об такого увеличения рассматривается Комиссией с учетом действующего законодательства об ОМС.

Решение Комиссии о корректировке распределения объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

8.4. Планирование распределения объемов медицинской помощи в системе ОМС на 2017 год будет осуществляться в рамках Методических указаний по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, разработанных ФОМС, ТФОМС, медицинским сообществом и НП «Национальная Медицинская Палата». Настоящие методические указания по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансовому обеспечению используется в целях распределения объемов предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования используется в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования до 1 января следующего года.

9. Руководители медицинских организаций, руководители муниципальных органов управления здравоохранением в рамках своих должностных обязанностей организуют и осуществляют управление деятельностью подведомственных медицинских организаций, обеспечивая выполнение установленных госзаданий.

10. С целью определения объемов медицинской помощи, соответствующих территориальной программе ОМС, и объемов медицинской помощи, не подлежащих (согласно действующему законодательству и договорам) оплате за счет средств ОМС, в рамках установленных процедур информационного обмена между участниками ОМС (пункт 8 части 8 статьи 33 Федерального закона -ФЗ) осуществляется контроль фактического выполнения госзаданий медицинскими организациями.

10.1. В соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (приказ ФОМС от 01.01.2001 №79), проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи установленным госзаданиям осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов).

Проверка соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным госзаданиям, производится ежемесячно в разрезе отдельных условий оказания медицинской помощи в натуральных (объемных) и стоимостных показателях.

10.2. При проверке реестров счетов за первый и второй месяцы каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания (для сравнения с фактическими) используются показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности МО на соответствующий месяц. Если в реестрах счетов по итогам первого и второго месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам первого и второго месяцев каждого квартала, по решению руководителя МО могут быть предъявлены к оплате дополнительными счетами в следующем месяце, в этом случае они будут учитываться в счет выполнения госзадания следующего квартала.

10.3. При проверке реестров счетов за третий месяц каждого квартала в качестве плановых показателей госзадания используются показатели, зафиксированные в приказе о поквартальной разбивке госзадания, в плане финансово-хозяйственной деятельности и в приложении №1 к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий квартал. Если в реестрах счетов по итогам третьего месяца квартала предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала квартала превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих госзадание (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание по итогам квартала, повторному выставлению к оплате в последующем периоде не подлежат.

11. Согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением, дающим СМО основание для применения финансовых санкций к медицинской организации (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС).

12. Информация о выполнении госзаданий медицинскими организациями доводится до сведения СМО и МО в формате, предусмотренном приложением 8 к Тарифному соглашению, а также в режиме постоянного мониторинга размещается на официальном сайте ТФОМС Ростовской области в сети Интернет (раздел «Контроль государственных заданий»).

На основании анализа данной информации руководители медицинских организаций должны своевременно принимать необходимые меры, обеспечивающие соответствие объемов медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС, установленным государственным заданиям.

13. В соответствии с частью часть 9 статьи 14 Федерального закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.01.2001) в сфере ОМС осуществляется информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

13.1. Ежедневно не позднее 09.00 часов медицинской организацией (МО), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляется направление информации страховой медицинской организации (СМО) о выполнении объемов медицинской помощи, о числе застрахованных лиц, госпитализированных в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе по типам медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию).

13.2. Информация МО доводится до СМО путем внесения данных на портал мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц на сайте ТФОМС Ростовской области, заполняемого согласно приложению к настоящему Положению. Вход МО на портал осуществляется по индивидуальному логину и паролю с указанием вида МО (стационар или амбулаторно-поликлиническая организация). Если МО оказывает и поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, то вид МО указывается в зависимости от цели входа на портал – стационар для внесения информации о госпитализации, амбулаторно-поликлиническая для внесения информации о выданных направлениях на госпитализацию.

13.3. Порядок внесения данных в таблицу следующий:

Графы 1 - 5 заполняются автоматически в соответствии со структурой МО; данные подлежат изменению в срок не позднее 1 рабочего дня с момента утверждения изменений.

Графы 6 - 8, графы 11, 13, 14 заполняются МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях.

Графа 12 является расчетной и заполняется автоматически только по строкам "Итого по отделению:", "Итого по профилю:".

Графа 13 заполняется МО, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях по строке "Итого по отделению", автоматически суммируется по строке "Итого по профилю".

Графы 9, 10 заполняются МО, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

13.4. Страховая медицинская организация на основании информации, доступ к которой предоставлен территориальным фондом, переданной медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обобщает и ведет учет по состоянию на 09.00 часов дня передачи информации по каждой медицинской организации.

13.5. Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует лицо, уполномоченное руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, на взаимодействие со страховой медицинской организацией по вопросам госпитализации (далее – уполномоченное лицо):

О наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

О госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной форме.

13.6. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г., регистрационный № 000) и приказом Минздрава России н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2013г. № 000) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Для информирования застрахованного лица или его законного представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу.

Приложение

к «Положению о формировании и контроле

выполнения объемов предоставления медицинской

помощи медицинскими организациями в системе

ОМС Ростовской области»

Форма мониторинга информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

Профиль койки

Номер отделения

Наименование СМО

Кол-во коек

Выполнение объемов МП (дни госпитализации, пациенто-дни нарастающим итогом с начала года)

Сведения о числе застрахованных лиц

Наличие объемов МП (дни госпитализации, пациенто-дни)

Наличие свободных мест в отделении

Признак работы в экстренном режиме

Код профиля

Наименование профиля

госпитализированных

выбывших

получивших направление на госпитализацию

в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация

плановая

неотложная

АльфаСтрахов

Максимус

РГС-Рост-Мед

СОГАЗ-Мед

Др. субъекты РФ

Не застрахованы

Итого по профилю

Итого по отделению

Здравоохранение Ставропольского края имеет развитую сеть, обеспечивающую населению оказание своевременной и качественной медицинской помощи. На сегодняшний день в системе обязательного медицинского страхования края функционирует 130 медицинских организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности.

Планирование объемов медицинской помощи и финансово-экономическое обоснование размера подушевого норматива финансового обеспечения на 2015 год осуществлялось с учетом нормативов объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 25 декабря 2014 года № 542-п.

Подведены итоги реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования за 1 полугодие 2015 года.

Плановые объемы медицинской помощи на 1 полугодие 2015 года составили в целом по краю 10 млрд. 581 млн. рублей.

По типам учреждений плановое финансирование сложилось следующим образом:

краевые медицинские организации – 2 млрд. 177 млн. рублей или 21 %;

городские медицинские организации – 4 млрд. 974 млн. рублей или 47 %;

центральные районные больницы – 3 млрд. 430 млн. рублей или 32 %.

Сумма выставленных к оплате счетов по данным страховых медицинских организаций за 1 полугодие 2015 года составила 10 млрд. 956 млн. рублей или 104 %.

Сумма принятых счетов к оплате по данным СМО за 1 полугодие 2015 года в целом составила: всего по краю 10 млрд. 287 млн. рублей или 97 %:

краевые медицинские организации – 2 млрд. 033 млн. рублей или 93 %;

городские медицинские организации – 4 млрд. 783 млн. рублей или 96 %;

центральные районные больницы – 3 млрд. 471 млн. рублей, или 101 %.

В связи с обращением медицинских организаций по вопросам об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2015 год, ревизионно-аналитическим отделом ТФОМС СК проведена аналитическая работа по результатам выполнения в 1 полугодии 2015 года запланированных объемов медицинской помощи Андроповской ЦРБ, Новоселицкой ЦРБ, Нефтекумской ЦРБ, Красногвардейской ЦРБ, а также всех первичных сосудистых отделений края, на основании сведений, полученных при проверках, а также информации полученной из базы данных персонифицированного учета. Целью проверки было выявление основных проблем по результатам деятельности медицинских организаций, повлекших за собой недостаточность финансового обеспечения в 2015 году.

Проведен структурный анализ экономических потерь вышеуказанных медицинских организаций вследствие неоплаты реестров счетов по результатам проведения ТФОМС СК и страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Вышеуказанные экономические потери являются необратимыми для большинства медицинских организаций в связи с истекшими сроками перевыставления счетов.

Основными причинами экономических потерь являются:

неэффективное планирование финансово-хозяйственной деятельности;

дефекты планирования объемов медицинской помощи;

случаи необоснованной госпитализации;

дефекты оформления первичной медицинской документации, выявленные при проведении экспертиз;

нарушения при оформлении реестров счетов;

наличие прерванных случаев лечения;

нерациональное расходование средств ОМС.

В целом по краю сумма неоплаты реестров счетов страховыми компаниями составила 670 млн. рублей.

Например:

Изобильненская ЦРБ – по итогам I полугодия 2015 года общая сумма неоплаты счетов за фактически выполненные объемы составила 30 млн. 132 тысячи рублей;

Детская больница Филиппского – 27 млн. 493 тысячи рублей;

Красногвардейская ЦРБ - неоплата без учета перевыставленных объемов составила - 14 млн. 443 тысячи рублей;

Нефтекумская ЦРБ -сумма неоплаты по итогам I полугодия 2015 года составила 16 млн. 122 тысячи рублей;

Новоселицкая ЦРБ - по итогам I полугодия 2015 года общая сумма неоплаты составила 8 млн. 847 тысяч рублей.

Несмотря на проведение ряда мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий, совершенствование оказания населению амбулаторно-поликлинической помощи, сравнительный анализ объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, свидетельствует о сохраняющемся довольно значительном объеме стационарной медицинской помощи.

При этом стационарная медицинская помощь потребляет большую часть финансовых ресурсов системы ОМС. Поэтому необходимым условием эффективного развития отрасли является не только совершенствование структуры оказываемой населению медицинской помощи, но и совершенствование способов ее оплаты с применением тех из них, которые, обеспечив медицинские организации необходимыми финансовыми ресурсами, позволят стимулировать их к применению современных медицинских технологий, совершенствованию методов лечения.

Круглосуточный стационар в 2015 году работает по 258 КСГ, плановые объемы были согласованы совместно при участии руководителей медицинских организаций, Министерства здравоохранения края и ТФОМС СК на согласительной комиссии 16 декабря 2014 года. Но несмотря на это результаты деятельности по итогам I полугодия 2015 года в разрезе медицинских организаций показывают нам, что не все организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с запланированными объемами, то есть имеет место неэффективное планирование в разрезе КСГ и, как следствие, экономические потери и недостаточность финансового обеспечения.

Итак, по круглосуточному стационару в целом выполнение запланированного количества госпитализаций на 2015 год по итогам I полугодия 2015 года составило 52%.

В результате структурного анализа выполнения запланированных объемов оказания медицинской помощи на 2015 год в 68 медицинских организациях, имеющих круглосуточный стационар, по итогам I полугодия 2015 года отмечаются следующие показатели деятельности:

полное соответствие плановых объемных показателей медицинской помощи на 2015 год исполненным за анализируемый период по круглосуточному стационару демонстрируют 5 медицинских организаций, что составляет 7% от всех, имеющих в своей структуре круглосуточный стационар: Апанасенковская ЦРБ, Труновская ЦРБ, ГКБ № 3 г. Ставрополя, Краевой Онкологический Диспансер и Краевой Уроандрологический Центр;

выполнение годового плана менее 50% зарегистрировано в 25 медицинских организациях или 37 %;

превышение плановых показателей свыше 50% имеется в 38 медицинских организаций или 56 %.

Проведен структурный анализ в разрезе клинико-статистических групп на предмет эффективности планирования, исполнения государственного задания как по объемным показателям деятельности, так и по финансовому исполнению плана в разрезе страховых медицинских организаций.

Структурный анализ выполненных объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару в разрезе КСГ показал следующее. Исполнение годового плана по госпитализациям в целом по краю менее 50 % отмечено по 138 КСГ при плане 216 тысяч 215 случаев на сумму 4 млрд. 525 млн. руб. фактическое исполнение составило 75 тысяч 357 случаев на сумму 1 млрд. 380 млн. рублей. Расчетные экономические потери за I полугодие 2015 года составили 3 млрд. 144 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Обращают внимание на себя прежде всего следующие КСГ:

«Операции на кишечнике (уровень 3)», в которой при плане 1447 случаев выполнено только 78, что составляет 5%;

«Сахарный диабет без осложнений, взрослые» - при плане 4 856 случаев выполнено только 408 или 8 %;

«Инфекции кожи и подкожной клетчатки» - при плане 3 657 случаев выполнено только 299 или 8 %;

«Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией» - при плане 870 случаев выполнено только 58 или 7 %;

«Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией» - при плане 1 380 случаев выполнено только 98 или 7 %;

«Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография» при плане 1 024 случаев выполнено 112 или 11 %.

Прежде всего это касается ПСО и РСЦ и такой процент выполнения запланированных объемов медицинской помощи по клинико-статистическим группам болезней системы кровообращения, являющихся одной из основных причин преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения вызывает озабоченность.

Отмечается выполнение плана по госпитализациям более 50 % по 106 КСГ, причем процент выполнения варьирует от 51 до 3 638 %.

Значительное перевыполнение плана отмечено по следующим КСГ:

«Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 2) при плане 813 случаев, выполнено 2315 или 284%. При анализе перевыполнения объемных показателей по данной КСГ в разрезе МО отмечается, что в краевой детской клинической больнице г Ставрополя запланирован 151 случай, выполнено – 555 случаев или 367 %, в городской детской клинической больнице имени Филиппского г. Ставрополя – выполнение вышеперечисленных операций не планировалось, выполнено – 396.

Максимальное превышение плановых показателей отмечено по КСГ «Ангионевротический отек, анафилактический шок» – при плане 8 случаев, выполнено 291 или 3637%. Перевыполнение объёмов по данной КСГ зарегистрировано практически во всех МО.

Превышение финансирования за счет перевыполнения планового задания по данным КСГ составило 1 млрд. 880 млн. рублей.

Например, вследствие неэффективного планирования и отсутствия корректировки планового задания по итогам I полугодия 2015 года по круглосуточному стационару расчетные экономические потери вследствие не исполнения запланированных объемов составляют:

В Андроповской ЦРБ вследствие неисполнения запланированных объемов по 64 КСГ расчетные экономические потери составили 9 млн. 450 тыс. рублей;

в Новоселицкой ЦРБ - 8 млн. 214 тысяч рублей;

В Нефтекумской ЦРБ - 3 млн. 502 тысячи рублей.

В то же время, в указанных медицинских организациях по многочисленным КСГ имеется значительное превышение годового плана как по объемным, так и по финансовым показателям.

Так, в Нефтекумской ЦРБ выполнение годового плана более чем на 50 % выявлено по 60 КСГ. При плановой стоимости 56 млн. 679 тыс. рублей на год фактически оплачено 39 млн. 848 тыс. рублей, что составляет 70,3 % от годового плана;

в Новоселицкой ЦРБ имеется превышение плановых объёмов по 35 КСГ. Запланированная стоимость на 2015 год по указанным КСГ составляет 11 млн. 564 тыс. рублей, фактически оплата произведена на сумму 13 млн. 354 тыс. рублей, то есть годовой план по итогам 6 месяцев по финансовым показателям исполнен на 115,5%;

в Андроповской ЦРБ превышены плановые объемы 2015 года по 42 КСГ. Запланированная стоимость указанных КСГ составляет 30 млн. 816 тыс. рублей, фактическая оплата составила 21 млн. 508 тыс. рублей, то есть годовой план по финансовым показателям исполнен на 69,8%.

Исходя из проведенного анализа можно сделать вывод, что корректировка планового задания по объемам медицинской помощи в круглосуточном стационаре медицинскими организациями не производится и, соответственно, искажается плановое финансирование в целом.

Деятельность дневных стационаров

Несмотря на проведение ряда мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий, ситуация складывается следующим образом. Плановые показатели по оказанию медицинской помощи в дневных стационарах Ставропольского края по итогам 1 полугодия 2015 года выполнены на 47 %.

Соответствие выполненных объемов медицинской помощи запланированным отмечено только в 4 медицинских организациях: «Отделенческая больница РЖД г. Минеральные Воды», «Арзгирская ЦРБ», «Городская поликлиника № 1» г. Невинномысска, «Невинномысский лечебно-реабилитационный центр».

Выполнение менее 50% – в 52 МО, из них в 16 ЦРБ, 31 городской больнице и 5 краевых учреждениях;

Превысили утвержденные показатели свыше 50% – 34 медицинские организации, из них 9 ЦРБ, 20 городских МО и 5 краевых.

При сравнительном анализе результатов деятельности дневных стационаров в разрезе КСГ выявлено выполнение плана по госпитализациям менее 50 % по 71 КСГ при плане 97 469 случаев на сумму 1 млрд. 203 млн. руб. фактическое исполнение составило 37 329 случаев на сумму 484 млн. рублей. Расчетные экономические потери за 1 полугодие 2015 года составили 718 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Кроме того, ярким примером неэффективного планирования по дневному стационару в плане значительного перевыполнения планового задания являются объемы оказанной помощи по 19 КСГ, где процент исполнения варьирует от 100 до 4200 %.

Наиболее показательными являются выполнение объемов по следующим КСГ:

«Сахарный диабет с осложнениями, взрослые», запланировано 102 случая на год, выполнено 273 или 277 %.

«Болезни поджелудочной железы», запланировано 287 случаев на год, выполнено 571 или 199 %.

«Пневмония, плеврит, другие болезни плевры», запланировано 96 случаев на год, выполнено 124 или 129 %.

«Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые», запланировано 13 случаев, выполнено 94 или 723 %.

«Болезни печени, уровень 2», запланировано 2 случая, выполнено 84 или 4200%!!

И таких примеров множество!

При этом план по дневному стационару корректируется медицинскими организациями в единичных случаях. На примере тех же медицинских организаций отметим факты неэффективного планирования в дневных стационарах, и как следствие несоответствие между фактически выполненными объемами медицинской помощи в дневном стационаре в разрезе КСГ и финансовым исполнением госзадания на 2015 год:

в Андроповской ЦРБ финансовое исполнение по дневному стационару плана по итогам I полугодия 2015 года за счет невыполнения объемов (по данным персонифицированного учета) составило 38 %. Расчетные экономические потери вследствие неисполнения запланированных объемов составили по итогам I полугодия 2015 года 1 млн. 679 тысяч рублей;

в Красногвардейской ЦРБ по дневному стационару в целом план выполнен на 60 %, что в общей сумме фактически оплаченных реестров счетов составляет 15 млн. 942 тысячи рублей. Плановая стоимость всех КСГ на 2015 год по дневному стационару составляет 26 млн. 044 тысячи рублей. Исходя из этого, превышение финансирования по итогам I полугодия 2015 года за счет перевыполнения объемов составило 2 млн. 920 тысяч рублей;

в Нефтекумской ЦРБ по дневному стационару в целом по итогам I полугодия 2015 года план выполнен на 57 %, что в общей сумме фактически оплаченных реестров счетов составляет 11 млн. 139 тысяч рублей. Плановая стоимость всех КСГ по дневному стационару составляет 10 млн. 166 тысяч рублей. Исходя из этого, превышение финансирования за счет перевыполнения объемов составило 973 тысячи рублей;

Выявлено неэффективное планирование КСГ и выполнение объемов медицинской помощи по не запланированным КСГ, что привело, соответственно, к несоблюдению плановых объемов финансового обеспечения на 2015 год.

В «Нефтекумской ЦРБ» выполнение объемов медицинской помощи по незапланированным КСГ выявлено в 21 КСГ, где пролечено 127 больных на общую сумму 1 млн. 842 тысячи рублей. Страховыми медицинскими организациями запрошены истории болезни для проверки на предмет обоснованности госпитализаций в круглосуточный стационар. Результаты проведенной экспертизы по завершению работы будут доведены до заинтересованных лиц.

И такие дефекты планирования присущи практически всем медицинским организациям!

Мы провели структурный анализ прерванных случаев лечения в круглосуточном стационаре. В результате чего было выявлено, что в целом по Ставропольскому краю в системе обязательного медицинского страхования экономические потери вследствие прерванных случаев лечения за I полугодие 2015 года составили 328 млн. рублей;

Экономические потери по типам учреждений сложились следующим образом:

В центральных районных больницах – 82 млн. рублей;

В медицинских организациях, расположенных в городах края – 198 млн. рублей;

В краевых медицинских организациях – 48 млн. рублей.

Основными причинами прерванных случаев являются:

смерть пациента, что составляет 10 % от общего числа прерванных случаев лечения,

перевод в другую медицинскую организацию - 25 %,

выписка по независящим от МО причинам - 65 %.

Структурный анализ прерванных случаев лечения пациентов в круглосуточном стационаре показал, что доля выписанных пациентов по независящим от МО причинам за I полугодие 2015 года составила 65 %.

Пациенты, выписанные по независящим от медицинской организации причинам, делятся на следующие категории:

лечение прервано по инициативе пациента – 46 %;

лечение прервано по инициативе медицинской организации – 9 %;

лечение прервано по причине перевода в дневной стационар – 2 %;

лечение прервано по причине перевода на другой профиль коечного фонда – 20 %;

самовольный уход пациента – 23 %.

Для снижения объемов экономических потерь вследствие предотвратимых причин, медицинским организациям следует обратить внимание на основные проблемы прерванных случаев лечения:

выписка по инициативе пациента;

самовольный уход пациента;

несоблюдение предписанного режима, медикаментозной терапии;

технические ошибки при формировании реестров-счетов: некорректное заполнение полей реестров-счетов, технические ошибки, допущенные при реализации программного продукта в медицинских организациях.

Руководителям медицинских организаций ТФОМС СК рекомендует принять меры по устранению предотвратимых причин прерванных случаев. Для уменьшения количества прерванных случаев по причинам «выписка по инициативе пациента» и «самовольный уход» необходимо проведение разъяснительной работы с пациентами, так как в большинстве случаев преждевременная выписка больных приводит к повторным госпитализациям. Также предлагаем усилить контроль за пациентами круглосуточного и дневного стационаров со стороны среднего и младшего медицинского персонала для устранения таких причин выписки, как нарушение режима и самовольный уход.

Для устранения технических ошибок при выставлении реестров-счетов ТФОМС СК предлагает Вам привести условия выставления реестров-счетов в медицинских организациях в соответствие с требованиями Тарифного соглашения и особенно пристальное внимание уделить статье 39 «Правила оплаты прерванных случаев лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара» и таблице 10 «Перечень КСГ, оплата сверхкоротких случаев оказания медицинской помощи относимых к которым осуществляется по тарифу КСГ независимо от фактического пребывания пациента», так как большинство прерванных случаев в реестрах-счетов относятся к данному перечню.

Проведен анализ функционирования единого информационного ресурса (или ЕИР263), посредством которого осуществляется обмен данными при организации информационного сопровождения застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций и профилей коечного фонда на предмет достоверности и своевременной актуализации сведений о функционировании коечного фонда в круглосуточном стационаре. В результате проведенного анализа выявлено, что доля необоснованной экстренной госпитализации в общем количестве пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар, варьирует от 20 % до 30 %, в зависимости от уровня и профиля медицинских организаций.

Большинство медицинских организаций несвоевременно осуществляют корректировку данных или вообще не вносят данные о выписке пациентов в программный ресурс ЕИР263.

Начиная с июля 2014 года и в течение текущего года ТФОМС СК неоднократно направлял руководителям МО письма рекомендательного и организационного характера по вопросам функционирования программного ресурса ЕИР263, но, несмотря на это, дефекты в организации работы операторов МО в программном комплексе не устраняются.

Контактные данные МО не заполнены у 50 % организаций, несмотря на замечания и разъяснения, например, в Петровской ЦРБ, Кочубеевской ЦРБ, Больнице скорой медицинской помощи Ставрополя, Арзгирской ЦРБ, Грачевской ЦРБ, Андроповской ЦРБ.

Не осуществляется внесение данных о выписке пациентов в установленные сроки в Больнице скорой медицинской помощи Ставрополя (не выписано 3587 пациентов), Новоселицкой ЦРБ (не выписаны 874 пациента), Краевой перинатальный центр (не выписано 625 пациентов), при этом соответственно количество пациентов превышает количество коек, необходимых для выполнения государственного задания.

Проведен мониторинг выполнения плановых объемных показателей территориальной программы ОМС за 1 полугодие 2015 года в разрезе всех направлений амбулаторно-поликлинической службы.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь предоставляется в 117-ти медицинских организациях края, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС, из них 99 медицинских организаций и 18 стоматологических поликлиник.

В целом объем посещений по краю выполнен на 102 % от плана на 1 полугодие 2015 года, в том числе 94 % - в связи с заболеванием, 124 % - с профилактической целью и 70 % - по неотложной медицинской помощи.

В том числе по обслуживанию детского населения объем посещений по краю выполнен на 110 % от плана на 1 полугодие 2015 года (в том числе 95 % в связи с заболеванием, 133 % с профилактической целью и 66 % по неотложной медицинской помощи).

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе обращений в связи с заболеванием составило в целом по краю 97 % от плана года, в том числе по детскому населению - 96%.

У значительного числа медицинских организаций невыполнение плана по обращениям в связи с заболеванием обусловлено перевыполнением плановых объемных показателей по посещениям с профилактической целью.

Большинство медицинских организаций обращения по заболеванию получают расчетным способом, что недопустимо. Обращаем Ваше внимание, что необходимо вести отдельный учет «обращений по поводу заболеваний» и не допускать искажений фактически сложившихся объемов по видам посещений.

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе посещений с профилактической целью составило в целом по краю 124 %, по детскому населению - 133 %. Основными причинами такого роста профилактических посещений являются: неорганизованность учета посещений, несоответствие запланированных объемов и фактически исполненных, неправильное применение тарифов и, как следствие искажение планового задания.

В целях повышения эффективности своевременного выявления факторов риска заболеваний и организации их коррекции, а также ранней диагностики заболеваний, которые в наибольшей степени определяют инвалидизацию и смертность населения края, медицинскими организациями края проводится диспансеризации населения.

Диспансеризация взрослого населения в 2015 году запланирована в Ставропольском крае в количестве 500 тыс112 человек. По итогам деятельности 49 медицинских организаций диспансеризацию прошли 254 тыс. 280 человек, что составляет 51 % от годового плана.

Выполнение годового плана ниже 30 % отмечено в «Городской поликлинике №1» г. Пятигорска, «Ипатовской ЦРБ», «Городской поликлинике» г. Ессентуки.

Профилактические осмотры взрослого населения края на 2015 год запланированы в объеме 90 тыс. 970 человек. За I полугодие 2015 года профилактические медицинские осмотры прошли 30 тыс. 322 человека, что составляет 33 % по краю. Низкий процент исполнения отмечен в «Городской поликлинике №1» г. Пятигорска, «Андроповской ЦРБ», «Ипатовской ЦРБ».

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей- сирот, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в 2015 году в Ставропольском крае подлежит по плану 6 тысяч 966 человек. За истекшие 6 месяцев 2015 года принято к оплате по проведенной диспансеризации 2 тысячи 745 случаев, что составляет 39 % от годового плана.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Александровской ЦРБ», «Буденновской ЦРБ», «Нефтекумской ЦРБ», «Новоселицкой ЦРБ». Основной причиной, по сведениям МО, является планирование объемов диспансеризации на осенний период в связи с началом учебного года. По проведению профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на 2015 год запланировано 213 тысяч 575 человек. За I полугодие 2015 года за профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних принято к оплате 92 тысячи 944 случая, что составляет 44 %.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Нефтекумской ЦРБ» и в «Новоселицкой ЦРБ» в связи с отсутствием специалистов.

По проведению периодических медицинских осмотров несовершеннолетних на 2015 год запланировано 119 тысяч 872 человека. За I полугодие 2015 года периодические медицинские осмотры несовершеннолетних прошли 23 тысячи 074 человека, что составляет 19 % в целом по краю.

Выполнение годового плана 0 %!!! отмечено в «Нефтекумской ЦРБ», «Новоселицкой ЦРБ», «Петровской ЦРБ», «Благодарненской ЦРБ», «Андроповской ЦРБ».

Выполнение медицинскими организациями края плановых объемных показателей в разрезе посещений по неотложной медицинской помощи составило в целом по краю 70 %, в том числе 66 % по детскому населению.

Основная причина невыполнения плана по неотложной медицинской помощи вызвана тем, что лечебные учреждения края зачастую выставляют на оплату случай оказания медицинской помощи в неотложной форме больным как случай однократного посещения пациентом медицинской организации в связи с заболеванием, либо включают его в тариф обращения и тем самым выбирая более высокую оплату за законченный случай.

По Скорой медицинской помощи в Ставропольском крае в соответствии с утвержденным заданием плановые объемные показатели 2015 года выполнены за I полугодие 2015 года на 50 %.

При плане 814 тыс. 674 вызова, факт составил 411 тысяч 075 вызовов. Из 411 тысяч вызовов, экстренных выполнено 392 тысячи или 96 %, неотложных вызовов -19 тысяч, или 4 %.

Выполнение финансовых показателей 2015 года по результатам I полугодия составило 48%. При плане 1 млрд. 339 млн. рублей, факт сложился в сумме 642 млн. рублей.

В структуре вызовов СМП болезни сердечно-сосудистой системы составляют самый высокий процент от общего количества вызовов.

В целях осуществления контроля за соблюдением сроков, порядков и стандартов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и с острым коронарным синдромом в первичных сосудистых отделениях, использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, проведены внеплановые тематические проверки всех первичных сосудистых отделений Ставропольского края.

В результате проверок выявлены следующие проблемы и нарушения. Коечный фонд ПСО в большинстве организаций не соответствует объемам фактически оказываемой помощи в связи с прикреплением к ПСО в соответствии с приказом МЗ СК от 08 июля 2013 года № 01-05/764 муниципальных образований и городских округов и медицинская помощь в ПСО оказывается на приставных не сметных койках. Что приводит к перевыполнению утвержденных объемов.

Выполнение запланированных объемов медицинской помощи по итогам I полугодия 2015 года в ПСО сложилось следующим образом:

«Краевой центр СВМП № 1» – 57%;

«ГКБ» г. Пятигорска – 55 %;

«ГКБ № 3» г. Ставрополя – 43%;

«Ессентукская ЦГБ» – 43 %;

«Кисловодская ЦГБ» – 95 %;

«Городская больница» г. Невинномысска – 68 %;

«Петровская ЦРБ» – 30 %.

Отмечается крайне низкое выполнение плановых показателей тромболитической терапии во всех медицинских организациях, имеющих в своей структуре ПСО. При этом закупка необходимых лекарственных препаратов производится в полном объеме на 2015 год вследствие чего высока вероятность истечения сроков годности дорогостоящих тромболитиков.

В результате проведенного структурного анализа по прерванным случаям лечения в ПСО показал, что экономические потери ПСО составили за I полугодие 2015 года в общей сумме 39 млн. рублей. Основными причинами формирования прерванных случаев лечения являются:

летальные исходы – 625 случаев; перевод в другие медицинские организации – 280 случаев; выписка по независящим от медицинской организации причинам – 187 случаев.

Наиболее высокий объем экономических потерь вследствие прерванных случаев лечения в ПСО за I полугодие 2015 года отмечен в:

«Ессентукская ЦГБ» – 6 млн. руб.;

«Кисловодская ЦГБ» – 4 млн. руб.;

«ГКБ» г. Пятигорска – 7 млн. руб.;

«ГКБ № 3» г. Ставрополя – 11 млн. руб.

В результате проверки причин прерванных случаев выявлено, что в реестрах счетов выставлены на оплату прерванные случаи лечения в ПСО с исходом – выздоровление, но с отклонениями по срокам лечения пациента от утвержденной средней длительности на 2-3 дня, которые могли быть выставлены, как законченные случаи лечения. Данные факты отмечены во всех медицинских организациях, имеющих в своей структуре ПСО.

В реестры счетов не вносятся коды услуг, выполненных пациентам, в том числе код тромболитической терапии, что существенно отражается на стоимости случая лечения в ту или иную сторону.

Данная проблема выявлена во всех медицинских организациях Ставропольского края. Исходя из этого имеет место нарушение в части правильности и обоснованности применения тарифов и формирования стоимости случаев оказания медицинской помощи.

Сравнительный анализ первичной медицинской документации и сведений в реестрах счетов показал следующие нарушения.

Случаи лечения, включенные в КСГ «Инфаркт мозга, с тромболизисом» и «Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия с тромболизисом» выставлены и оплачены, как законченные случаи со 100% оплатой, а в истории болезни зафиксирован перевод в РСЦ после проведения тромболитической терапии в первые сутки от начала заболевания. По факту это является прерванными случаями лечения согласно условиям тарифного соглашения. Данные нарушения отмечены в «Ессентукской ЦГБ», «ГКБ» г. Пятигорска.

Выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи в части определения противопоказаний к проведению тромболитической терапии, неверное заполнение контрольных листов по принятию решения возможности проведения тромболизиса.

Выявлены факты выставления на оплату случаев лечения, включенных в КСГ «Инфаркт мозга, с тромболизисом», где фактически тромболитическая терапия не проводилась, тромболитические препараты при лечении пациентов не использовались, пациенты были пролечены не в ПСО, а в неврологическом отделении больницы.

По всем проверенным историям болезни были запрошены расчеты по фактически сложившимся расходам на каждого пациента ПСО. Проведенный анализ показал, что в большинстве случаев затраты на диагностику и лечение превышают полученные средства, а фактически сложившаяся средняя длительность лечения имеет значительные отклонения от утвержденной и колеблется от 3 до 25 дней.

В связи с этим комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждено для всех уровней медицинских организаций, независимо от длительности фактического пребывания пациента прерванный случай оказания медицинской помощи, относимый к КСГ, указанным в таблице 11.1 тарифного соглашения, предъявлять к оплате с коэффициентом 0,8.

По результатам проведенных проверок, ТФОМС СК предлагает в целях снижения уровня летальности в медицинских организациях и снижения показателей смертности населения Ставропольского края от болезней системы кровообращения, являющихся основными причинами преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения, привести качество оказываемой медицинской помощи пациентам ПСО в соответствии с утвержденными порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

ТФОМС СК провел анализ кассового и фактического исполнения финансового обеспечения медицинских организаций по территориальной программе ОМС, который выявил неэффективное планирование финансово-хозяйственной деятельности.

Кроме того, хочется отметить что неправильное планирование и организация лечебного процесса, а также несоблюдение объемов государственного задания на оказание медицинской помощи по видам расходов, на основе утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности приводит к образованию кредиторской задолженности.

В целом по краю кредиторская задолженность по состоянию на 01.01.2015 составляла 204 млн. рублей и за 6 месяцев текущего года увеличилась по сравнению с началом года на 463 млн. руб. или в 3,3 раза, что на 01.07.2015 составило 667 млн. рублей или 227 %.

Так, в Краевом Перинатальном центре кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 составила 13,9 млн. рублей, или 155% с начала года.

В Новоселицкой ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 составила 6,5 млн. рублей, или 46,3% с начала года.

В Нефтекумской ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 год составила 25,7 млн. рублей, или 134,2% с начала года.

В Андроповской ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на 01.07.2015 год составила 12,9 млн. рублей, или 174,5% с начала года.

По данным мониторинга за 1 полугодие 2015 года целевые показатели по соотношению средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала в Ставропольском крае в целом по краю выполнены.

Формирование отчетности по заработной плате по приказу ФФОМС № 65 от 26.03.2013 года продолжается и в текущем году. Вопросы заработной платы находятся на особом контроле в ФОМС. В рамках выполнения данного приказа продолжается проведение проверок медицинских организаций по фактам снижения средней заработной платы медицинского персонала по сравнению с уровнем прошлого года и соблюдение целевых показателей по соотношению средней заработной платы по категориям персонала.

Также проведен сравнительный анализ средней заработной платы утвержденной по «Дорожной карте» на 2015 год, и данных мониторинга по категориям персонала в системе ОМС за 1 полугодие 2015 года.

Проведенный анализ показал, что в отдельных медицинских организациях при перевыполнении показателей по одним категориям сотрудников, по другим специалистам отмечается невыполнение средней заработной платы, утвержденной «Дорожной картой» на 2015 год.

Вместе с тем, в отдельных медицинских организациях наблюдается перевыполнение запланированных показателей заработной платы утвержденных «Дорожной картой» на 2015 год.

Например, проведенный анализ в ГБУЗ СК «Новоселицкая ЦРБ» объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования выявил нерациональное планирование финансово-хозяйственной деятельности. Заработная плата по итогам I полугодия 2015 года превысила плановые показатели по «дорожной карте» по врачам на 26,8 %, по среднему медицинскому персоналу на 8,2 % и младшему на 5,0%. Таким образом, в ГБУЗ СК «Новоселицкая ЦРБ» фактический ФОТ с начислениями за I полугодие 2015 года превысил показатели, утвержденные «дорожной картой» МО на 4 млн.240 тысяч рублей, или на 10%.

В ходе проверки Нефтекумской ЦРБ при анализе кассового и фактического исполнения финансового обеспечения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС за 1 полугодие 2015 года было выявлено нерациональное планирование финансово-хозяйственной деятельности, в частности отвлечение средств со статьи расходов «заработная плата с начислениями на оплату труда» на статью «медикаменты и перевязочные средства» при отсутствии экономии финансовых средств, предусмотренных для расходов по оплате труда. При этом заработная плата по итогам I полугодия 2015 года превысила плановые показатели по государственному заданию на 10%, а по «дорожной карте» на 5%. При отсутствии финансового обеспечения, необоснованно выросли объемы закупок медикаментов, в результате по состоянию на 01.07.2015 год кредиторская задолженность составила 17, 6 млн. рублей.

Таким образом, сложившаяся кредиторская задолженность и имеющийся остаток медикаментов на складе и в отделениях не позволит обеспечить до конца 2015 года качественный лечебный процесс в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. С учетом проводимого мониторинга по заработной плате, недостатков, выявленных в ходе проверок, целесообразно четко следовать показателям, предусмотренными «дорожной картой».

Обращаем внимание, что от качества предоставленных отчетов, касающихся заработной платы, аналитических таблиц, анализа показателей зависит оценка деятельности медицинских организаций. На основе отчетности ТФОМС СК предоставляются аналитические справки в правительство края, МЗ СК, ФОМС. Анализ показателей форм отчетности используется контролирующими органами при проверках.

ТФОМС СК и СМО проводился социологический мониторинг удовлетворенности граждан оказанными медицинскими услугами. Изучение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС является социально значимым индикатором, характеризующим деятельность системы ОМС в целом.

В первом полугодии 2015 года в анкетировании участвовало 33 тысячи человек Социологический мониторинг показал, что на 2 % снизилось количество удовлетворенных оказанной медицинской помощью, на 1 % повысилось количество неудовлетворенных, увеличилась доля респондентов, частично удовлетворенных оказанной медицинской помощью, и число респондентов, не определившихся в отношении к медицинской помощи.

Население Ставропольского края больше удовлетворено стационарозамещающей медицинской помощью, менее всего удовлетворяет респондентов организация оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе низкая доступность консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований. Выше уровень удовлетворенности организацией работы детских стационаров.

Уважаемые коллеги!

Исходя из результатов проведенного анализа, мы видим, что четко прослеживается тенденция превышения запланированных объёмов по круглосуточному стационару, амбулаторно-поликлинической помощи. Хочу напомнить, что между МЗ РФ, ФФОМС и Правительством СК заключено Соглашение, в котором четко установлены нормативы объёмов медицинской помощи, оказываемой жителям СК. Финансовое обеспечение перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи, осуществляется при условии выполнения требований, установленных базовой и территориальной Программой ОМС. Ответственность за исполнение всех условий Соглашения, как Вы понимаете, лежит не только на Правительстве СК, МЗ, и Фонде, но и на непосредственных исполнителях, реализующих территориальную Программу, то есть на Вас, уважаемые руководители. Превышение объёмов государственного задания будет четко отслеживаться как Фондом, так и страховыми медицинскими организациями. По выявленным нарушениям будут приниматься соответствующие меры.

В заключение, хочу сказать, что уже ведется работа по планированию государственного задания на 2016 год. С учетом проведенного анализа деятельности медицинских организаций за I полугодие 2015 года, прошу учесть все отмеченные в докладе проблемы и хочу нацелить руководителей лечебных учреждений на более рациональное и эффективное планирование оказываемой медицинской помощи, финансово-хозяйственной деятельности, во избежание в 2016 году экономических потерь и, как следствие, недостаточности в финансовом обеспечении медицинских организаций.

Министерства
здравоохранения Калининградской области
и ТФОМС Калининградской области
от 15 марта 2019 г. N 167/102

Регламент
проведения мониторинга и контроля за выполнением объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области

Перечень
сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
ВМП	Высокотехнологичная медицинская помощь
Комиссия	Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС
МО	Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Отчетный период (месяц)	Период (месяц), в котором оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в т.ч. завершены ранее начатые случаи лечения
Рабочая группа	Рабочая группа при Комиссии по разработке ТП ОМС
Реестр медицинской помощи	Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
СМО	Страховая медицинская организация
ТП ОМС	Территориальная программа ОМС Калининградской области
ТФОМС	Территориальный фонд ОМС Калининградской области
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
ГБУЗ КО	Государственные бюджетные учреждения здравоохранения Калининградской области

I. Основные положения

1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках ТП ОМС.

3. Основные принципы мониторинга и контроля:

1) мониторинг и контроль исполнения объемов, установленных решением Комиссии, проводится нарастающим итогом с начала года с учетом выполнения квартальных и годовых планов в разрезе условий оказания медицинской помощи и в разрезе МО;

2) ежемесячным планом условно считается 1/3 объема, установленного решением Комиссии для МО на квартал. Выполнение плана вычисляется нарастающим итогом за отчетный период от плановых объемов, условно рассчитанных для данного периода, на основании фактически принятых СМО к оплате объемов медицинской помощи с учетом результатов МЭК (за исключением результатов МЭК по коду основания для отказа в оплате медицинской помощи 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы");

3) плановыми объемами, в отношении которых проводится мониторинг и контроль, являются объемы, утвержденные последним решением Комиссии;

4) мониторинг и контроль осуществляются в отношении объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, включая объемы отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг):

В целом по ТП ОМС, по всем МО по каждому условию оказания медицинской помощи: амбулаторная помощь (количество посещений всего, в том числе с профилактической и иными целями (включая отдельные мероприятия), количество посещений в неотложной форме, количество посещений и обращений по поводу заболевания; скорая медицинская помощь (вызовы); стационарная помощь, в том числе ВМП (госпитализации, койко-дни); в условиях дневного стационара (случаи лечения, пациенто-дни);

По профилям, группам и видам ВМП в соответствии с распределением объемов ВМП между МО, утвержденным Комиссией;

По отдельным видам первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, не включаемым в состав подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи на прикрепившихся лиц (медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, профилактические мероприятия, стоматологическая медицинская помощь, методы заместительной почечной терапии, и другие виды, утвержденные решением Комиссии);

По отдельным видам и профилям специализированной медицинской помощи в разрезе клинико-статистических групп заболеваний и отдельно оплачиваемых услуг (медицинская реабилитация, методы заместительной почечной терапии, экстракорпоральное оплодотворение, химиотерапия злокачественных новообразований, применение генно-инженерных лекарственных препаратов, операции на органах зрения (уровень 5, 6 в разрезе определенного перечня услуг), комплексного лечения с применением препаратов иммуноглобулина) и другие клинико-статистические группы заболеваний, утвержденные решением Комиссии);

5) оплате подлежат объемы предоставления медицинской помощи (включая отдельные виды медицинской помощи и медицинских услуг), установленные на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;

6) в рамках контроля объемов, установленных Комиссией, прием реестров за оказанную медицинскую помощь, включая ВМП, другие отдельно планируемые виды медицинской помощи (медицинские услуги), осуществляется в пределах квартального плана;

7) прием реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана производится на основании заявок МО, признанных Комиссией обоснованными, с последующей корректировкой квартальных и годовых объемов медицинской помощи с учетом фактического исполнения;

8) корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

В целом по ТП ОМС в пределах объемов, установленных на соответствующий год по условиям оказания;

Путем перераспределения объемов между МО, с учетом реорганизации МО, закрытия и открытия отделений, потребления медицинской помощи застрахованными лицами, в том числе обусловленного маршрутизацией потоков пациентов в трехуровневой системе оказания медицинской помощи;

Для МО путем изменения годового плана или без изменения годового плана с поквартальным перераспределением в соответствии с заявкой, на изменение установленных объемов;

В случае признания обоснованной заявки МО на поквартальное перераспределение при приеме реестров медицинской помощи сверх установленного Комиссией квартального плана корректировка осуществляется путем увеличения квартальных планов, указанных в заявке, и уменьшения плана последующих кварталов без увеличения годового плана;

По ВМП путем перераспределения объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС;

По профилактическим мероприятиям путем перераспределения объемов медицинской помощи между МО в рамках годовых объемов, установленных по конкретному мероприятию;

По объемам отдельных дорогостоящих медицинских технологий путем перераспределения между МО в рамках установленных годовых объемов по конкретной медицинской технологии;

9) причинами обоснованного превышения запланированных объемов/обоснованной заявки на изменение установленных объемов медицинской помощи могут являться:

Увеличение численности и/или изменение половозрастного состава застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи или направляемых в данную МО в соответствии с маршрутизацией, подтвержденное актами сверки со СМО, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Изменение маршрутизации потоков пациентов, в том числе по причине реорганизация МО, изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда), подтвержденные соответствующими нормативными актами, приведшее к росту потребления медицинской помощи застрахованными лицами;

Вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости в сравнении со среднемноголетними показателями), подтвержденные данными Роспотребнадзора, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., другие причины, приводящие к значительному росту объемов оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи;

10) в иных случаях, когда нарушается обязанность МО по управлению процессом госпитализации в круглосуточные и дневные стационары в виде регулирования в разрезе форм оказания медицинской помощи (экстренная, плановая), которая выражается в превышении объемов плановой медицинской помощи, предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

При оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в разрезе обращений, посещений, неотложной медицинской помощи и прочих условиях оказания медицинской помощи, которая выражается в превышении объемов перечисленных медицинских мероприятий (например, посещений), предоставление заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи является необоснованным.

11) в рамках контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств проводятся мероприятия, предусмотренные приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

II. Медицинские организации

4. Организуют оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках объемов, установленных решением Комиссии, согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

5. Осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи по условиям оказания ежемесячно нарастающим итогом с начала года.

6. Принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи (по условиям оказания и отдельным видам медицинской помощи или медицинских услуг), установленных решением Комиссии на соответствующий период, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов плановой госпитализации, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития дневных стационаров и т.д.

7. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, структура госпитализаций, средняя занятость койки, длительность госпитализации, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном/экстренном порядке, время ожидания плановой госпитализации, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия управленческих решений, в том числе о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с Министерством здравоохранения Калининградской области.

8. В течение 5 рабочих дней после внесения изменений в структуру коечного фонда и мест дневного стационара доводят данную информацию до сведения ТФОМС и СМО с предоставлением структуры учреждения, утвержденной Министерством здравоохранения Калининградской области.

9. При обоснованной необходимости изменения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, формируют единую заявку в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Регламенту и направляют ее:

1) председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Министерство здравоохранения Калининградской области);

2) заместителю председателя комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

10. Заявка МО на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть двух видов: на поквартальное перераспределение объемов без изменения годового плана и на изменение годового плана:

1) при обоснованной необходимости загрузки реестров медицинской помощи сверх установленного ранее квартального плана МО формируют заявку на поквартальное перераспределение - в пределах установленного годового плана;

2) на увеличение объема медицинской помощи сверх установленного годового плана - в случае, когда перевыполнение квартального плана обоснованно приведет к перевыполнению годового объема медицинской помощи;

3) заявка на изменение объемов должна быть направлена не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом. К заявке прилагаются копии необходимых документов (приказы о реорганизации МО, перераспределении потоков больных, об открытии/закрытии отделений и пр.). Заявки, представленные с нарушением данного порядка, не подлежат рассмотрению;

4) при невыполнении запланированных объемов медицинской помощи заявка на поквартальное перераспределение этих объемов не подается, перераспределение невыполненных МО объемов медицинской помощи в случае необходимости осуществляется Комиссией по предложениям Рабочей группы.

11. МО, которым решением Комиссии установлены объемы ВМП на соответствующий год:

1) принимают меры по недопущению превышения объемов ВМП по видам ВМП, установленных решением Комиссии, посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, ведения журналов очередности на оказание ВМП;

2) заносят информацию о факте оказания ВМП в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3) направляют в адрес председателя Комиссии заявку на изменение плановых объемов ВМП с обоснованиями внесения изменений.

12. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с СМО в соответствии с решением Комиссии.

III. Страховые медицинские организации

13. Ежемесячно нарастающим итогом с начала года осуществляют мониторинг выполненных МО объемов медицинской помощи и финансовых средств по условиям оказания медицинской помощи.

14. Анализируют показатели исполнения установленных объемов и причины превышения/невыполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств по всем условиям оказания медицинской помощи.

15. Устанавливают обоснованность причин превышения/невыполнения объемов медицинской помощи, анализируя структуру пролеченных пациентов, наличие направлений на плановую госпитализацию, долю экстренных/неотложных госпитализаций, в том числе по отдельным классам заболеваний, плановую и фактическую длительность лечения, показатель оперативной активности и др. Оценивают меры, принятые руководителем МО по регулированию очередности на плановую госпитализацию, в том числе по ВМП, преемственность в работе стационаров, поликлиник, дневных стационаров.

16. Проводят МЭЭ, ЭКМП, включая очные проверки, с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (в том числе повторных), непрофильных госпитализаций, а также других нарушений порядков и стандартов оказания медицинской помощи, нарушений оформления первичной медицинской документации и формирования реестров счетов, ведущих к необоснованному превышению установленных объемов медицинской помощи.

17. По решению Комиссии в случае признания необоснованным факта превышения в отчетном периоде объемов медицинской помощи, установленных для МО в целом, в соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проводят МЭК, в том числе повторный, по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате МО сверх установленного объема:

1) количество случаев, включенных СМО в акт МЭК, не должно превышать количества случаев, предъявленных МО на оплату данной СМО сверх установленного планового объема;

2) в случае, если превышение установленного плана по конкретной СМО больше, чем превышение в целом по МО, то количество случаев, включенных в акт МЭК, не должно превышать общего количества случаев медицинской помощи, предъявленных МО к оплате сверх плана.

18. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках ТП ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО.

IV. Министерство здравоохранения Калининградской области

19. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО в соответствии с нормативами и маршрутизацией потоков пациентов с учетом уровня оказания медицинской помощи.

20. Заблаговременно информирует Рабочую группу о планируемой реорганизации МО, закрытии/открытии отделений и изменении маршрутизации пациентов.

21. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии в рамках своей компетенции.

22. Проводит ежемесячный мониторинг выполнения плановых объемов ВМП по видам ВМП и МО, а также анализ заявок МО на перераспределение установленных объемов ВМП; предложения о перераспределении плановых объемов ВМП по видам ВМП с обоснованием направляет в Рабочую группу.

23. С привлечением главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Калининградской области соответствующих профилей:

1) проводит анализ исполнения объемов по отдельным дорогостоящим медицинским технологиям, установленных решением Комиссии, в ежеквартальном режиме;

2) представляет информацию по обоснованности превышения объемов отдельных дорогостоящих медицинских технологий в разрезе МО и направляет в Рабочую группу предложения по дополнительной загрузке данных объемов сверх квартального плана и перераспределению объемов между кварталами и (или) МО.

V. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

24. Ежемесячно нарастающим итогом осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, в разрезе МО и отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

25. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

26. По решению Комиссии проводит перераспределение объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО и СМО.

27. Осуществляет контроль деятельности СМО, в том числе путем организации повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, ведущих к превышению установленных объемов.

28. Проводит анализ нарушений, выявленных при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также структуры медицинской помощи в МО, превысивших установленные Комиссией объемы медицинской помощи и финансовых средств.

29. Информирует Министерство здравоохранения Калининградской области, а также Рабочую группу о нарушениях, выявленных в ходе контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

30. Проводит оценку объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм, фактически предъявленных к оплате, на соответствие нормативам финансовых затрат на единицу медицинской помощи, установленным ТП ОМС.

31. Проводит анализ плановой и фактически сложившейся в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС стоимости единицы объема медицинской помощи для выявления причин отклонения фактических стоимостных показателей от плановых показателей.

32. В течение 5 рабочих дней после заседания Комиссии доводит до сведения заинтересованных сторон информацию о принятых Комиссией решениях путем размещения ее на официальном сайте ТФОМС.

VI. Рабочая группа при Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

33. Анализирует исполнение ТП ОМС по условиям предоставления медицинской помощи в разрезе МО, видов ВМП, отдельно планируемых видов медицинской помощи (медицинских услуг).

34. Рассматривает заявки, поступившие от медицинских организаций, включенных в реестр в текущем финансовом году.

35. С учетом предложений Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области, готовит для рассмотрения Комиссией проект решения:

1) об обоснованности заявок МО на формирование дополнительных реестров медицинской помощи сверх квартального плана и необходимости корректировки установленных объемов медицинской помощи;

2) об обоснованности заявок МО на изменение установленных объемов медицинской помощи.

36. При необходимости заслушивает на заседаниях Рабочей группы представителей МО, допустивших превышение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

37. Выносит на рассмотрение Комиссии предложения по установлению/перераспределению объемов медицинской помощи и финансовых средств между МО в целом, а также предложения по установлению/перераспределению объемов по видам ВМП, отдельно планируемым видам медицинской помощи (медицинских услуг).

Приложение N 1. Заявка медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

Похожие статьи