Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования. Внесение законопроектов в государственную думу Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Документ с изменениями, внесенными:
(Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 03.02.2017, N 0001201702030009);
(Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 31.01.2019, N 0001201901310031).
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 43 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422)

приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Министр
Т.Голикова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
8 февраля 2011 года,
регистрационный N 19742

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

2) ведение единого регистра застрахованных лиц;

3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

4) технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

II. Организация персонифицированного учета

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий);

15) сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи;
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

16) сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.
(Подпункт дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

4. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

4_1) формы оказания медицинской помощи;
(Подпункт дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

11) примененные стандарты медицинской помощи;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

8. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

9. Сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц.

10. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией, налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем в соответствии с настоящим Порядком.
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

11. Страховая медицинская организация, медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

12. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 настоящего Порядка, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

14. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

15. При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.

16. После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

17. Налоговые органы ежеквартально, не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляют в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) и федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, предусмотренные подпунктами 1-10 и 14 пункта 3 настоящего Порядка, для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 14 февраля 2017 года приказом Минздрава России от 8 декабря 2016 года N 941н ; в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

18. Военные комиссариаты ежеквартально не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, передают в территориальные фонды сведения о призванных на военную службу гражданах, предусмотренные пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2012, N 31, ст.4322, N 49, ст.6758; 2013, N 48, ст.6165; 2014, N 11, ст.1098; 2015, N 51, ст.7245; 2018, N 31, ст.4857) (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

19. Территориальный фонд:

1) по мере необходимости, но не реже 1 раза в день, проводит проверку достоверности сведений о застрахованном лице, полученных от страховой медицинской организации, путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, и в случае выявления несоответствий в сведениях о застрахованном лице направляет информационные файлы в страховую медицинскую организацию с их указанием;

2) еженедельно на основании сведений о государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888; 2018, N 31, ст.4857, 4861, N 53, ст.8454), осуществляет идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях определения страховой медицинской организации, в которой оно застраховано, и в случае изменения сведений о застрахованном лице направляет указанные сведения в страховую медицинскую организацию для обеспечения контроля за изменением сведений о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, переоформлением полиса обязательного медицинского страхования и дальнейшим направлением информационных файлов в территориальный фонд для актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в течение 30 дней со дня государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени;

3) ежемесячно:

а) на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13_2 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888; 2018, N 31, ст.4857, 4861, N 53, ст.8454):

Прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

Направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

б) осуществляет запрос в Федеральный фонд для получения сведений о лицах, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, но умерших за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он застрахован;

в) на основании сведений, полученных от Федерального фонда, признает полис обязательного медицинского страхования недействительным в случае:

Прекращения гражданства Российской Федерации при отсутствии оснований для признания лица застрахованным лицом в соответствии с частью 1 статьи 10 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 1 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Аннулирования вида на жительство в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 2 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Аннулирования разрешения на временное проживание в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 3 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Утраты или лишения статуса беженца - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 4 пункта 27_1 настоящего Порядка;

4) ежеквартально:

а) на основании сведений о застрахованном лице, предусмотренных пунктом 17 настоящего Порядка, в течение 15 рабочих дней со дня получения:

Актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах в Федеральный фонд;

Направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

б) не позднее 15-го числа третьего месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет страхователю для неработающих граждан сведения о застрахованных лицах, которые учтены как неработающие застрахованные лица, и сведения о которых, предусмотренные подпунктами 1-10, 14 пункта 3 настоящего Порядка, не предоставлены в соответствии с пунктом 17 настоящего Порядка;

в) на основании сведений, предусмотренных пунктом 18 настоящего Порядка, приостанавливает действие полиса обязательного медицинского страхования.
(Пункт 19 в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

20. Территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на основании сведений в соответствии с подпунктами 2-4 пункта 19 настоящего Порядка, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

21. Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

23. Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц. В случае обнаружения ошибок и несоответствий территориальный фонд направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации и медицинской организации с указанием перечня несоответствий.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц

24. Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

25. Федеральный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.

26. При обработке файлов с изменениями обеспечивается проверка на наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса обязательного медицинского страхования единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

27. В центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется обработка информационных файлов со сведениями о застрахованном лице, в том числе о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования, о признании полиса обязательного медицинского страхования недействительным, о государственной регистрации смерти, о статусе застрахованных лиц (работающий, неработающий), о медицинских организациях и медицинских работниках, выбранных застрахованными лицами.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

27_1. Федеральный фонд ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, обеспечивает обработку сведений, поступающих от федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел, предусмотренных подпунктами 1 и 6 пункта 3 настоящего Порядка:

1) о лицах, гражданство Российской Федерации которых прекращено;

2) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулирован вид на жительство в соответствии с (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст.3032; 2018, N 1, ст.77, ст.82, N 27, ст.3951, N 30, ст.4537, ст.4551);

3) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулировано разрешение на временное проживание в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации", 2002, N 30, ст.3032; 2018, N 1, ст.77, ст.82, N 27, ст.3951, N 30, ст.4537, ст.4551);

4) о лицах, признанных беженцами на территории Российской Федерации, при утрате им и статуса беженца или лишении их статуса беженца в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст.2956; 1998, N 30, ст.3613; 2000, N 33, ст.3348, N 46, ст.4537; 2003, N 27, ст.2700; 2004, N27, ст.2711, N 35, ст.3607; 2006, N 31, ст.3420; 2007, N 1, ст.29; 2008, N 30, ст.3616; 2011, N 1, ст.29, N 27, ст.3880; 2012, N 10, ст.1166, N 47, ст.6397, N 53, ст.7647; 2013, N 27, ст.3477; 2014, N 52, ст.7557; 2018, N 1, ст.82).
(Пункт 27_1 дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

28. Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.

29. Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

30. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

31. Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

33. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

34. На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

35. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 настоящего Порядка, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

37. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

38. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"

Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

1. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования (далее - персонифицированный учет) - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

2. Целями персонифицированного учета являются:

3. Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

4. Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

5. Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение определенных сведений о застрахованных лицах.

Перечень сведений, включаемых в реестры, содержится в ст. 44 Закона, а также дублируется в приказе Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования». Установленный порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования. В частности, организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; ведение единого регистра застрахованных лиц; ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Организация персонифицированного учета в отношении пенсионного страхования потребовала принятия специального объемного Федерального закона от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования». В сфере обязательного медицинского страхования такой закон не принят, и соответствующие правоотношения регламентируются подзаконными нормативными актами.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79). В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены:

Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования;

Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц;

Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет);

Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации;

Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах;

Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет);

Общие требования к информационной системе медицинской организации; требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения информационного взаимодействия между Федеральным фондом и территориальными фондами, страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями заключены:

– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.12.2010 г. ПФ РФ № АД-30-32/09сог, ФОМС № 6547/20-1264;

– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.01.2011 г. ПФ РФ № АД-08-33/03сог, ФОМС № 558/91-и265.

Таким образом, полностью правовая основа для информационного взаимодействия между указанными органами пока не создана и подлежит формированию в перспективе.

Целями персонифицированного учета согласно закону являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

По-сути, данные персонифицированного учета позволят однозначно идентифицировать гражданина, определять объем и качество оказанной ему медицинской помощи, но только в рамках обязательного медицинского страхования, то есть оказанной ему бесплатно в пределах базовой и территориальной программы; позволят обеспечить более точное прогнозирова-

ние потребностей в медицинской помощи, определять необходимые расходы.

Анализ данных персонифицированного учета является одним из условий для организации контроля за качеством оказанной медицинской помощи и, соответственно, использованием средств обязательного медицинского страхования, которые в случае некачественно оказанной медицинской помощи: нарушение объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подлежат удержанию из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежат возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшается оплата медицинской помощи.

Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

2. При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

8) диагноз;

11) примененные медико-экономических стандарты;

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

6.Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с приведенными выше п. 1 и 2, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Защиту персональных данных обеспечивает следующий механизм, предусмотренный Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и постановлением Правительства РФ от 17.11.2007 № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».

Страховая медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Реализация требований по обеспечению безопасности информации в средствах защиты информации возлагается на их разработчиков.

Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 50 комментируемого Закона с 1 мая 2011 г. для всех субъектов Российской Федерации действуют полисы единого образца. Их изготовление организуется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Вместе с тем выданные до вступления Закона в силу полисы являются действующими до замены их на полисы единого образца.

Правила обязательного медицинского страхования устанавливают следующие требования к полису обязательного медицинского страхования. Полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем. Для обеих форм полиса введены единые требования.

Во-первых, полис является документом строгой отчетности и, соответственно, учет осуществляется как для бланка строгой отчетности. Во-вторых, и тот, и другой полис являются двусторонними (имеют лицевую и оборотную сторону, отражающие соответствующие сведения) и обладают защитным комплексом.

Вместе с тем различие носителей обуславливает дополнительные требования. Так, бумажный полис представляет собой лист формата А5, на лицевой стороне которого содержатся сведения о полисе и персональные данные застрахованного лица, заверяемые его подписью. Кроме того, на лицевой стороне размещается штрих - код, содержащий общую информацию о полисе и застрахованном лице. Оборотная сторона полиса содержит сведения о страховой медицинской организации, избранной застрахованным лицом, заверенные подписью ее представителя и печатью.

Пластиковый полис с электронным носителем (электронный полис) имеет визуальные (графические) сведения о полисе и застрахованном лице. Кроме того, для застрахованных лиц старше 14 лет обязательно размещение на оборотной стороне полиса фотографии. Для электронных полисов предусматривается возможность размещения (считывания) страхового и медицинского приложений. Посредством первого реализуется доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования, а также встраиваются изменяемые и неизменяемые данные о полисе и застрахованном лице. Медицинское приложение опосредует информацию о застрахованном лице, необходимую для оказания ему медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом № 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.

В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе № 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.

В Федеральном законе № 326-ФЗ не разъясняется правовая природа полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС.

В ст. 45 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”.

В соответствии со ст. 25 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» универсальные электронные карты выдаются гражданам на основании заявлений о выдаче карт с 01.01.2012 г. по 31.12.2013 г. Однако законом субъекта Российской Федерации, а также постановлением Правительства Российской Федерации может быть установлен более ранний срок выдачи таких карт. Выдача карты является бесплатной.

Если граждане в пределах указанного срока не обратились с заявлениями о выдаче универсальной электронной карты и не подали заявление об отказе от получения карты, то право на получение карты не теряется.

Статьей 26 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» установлено, что гражданам, не подавшим до 1 января 2014 г. заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты, универсальная электронная карта выдается на бесплатной основе уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации с 1 января 2014г (рис. 1). Если гражданин откажется от получения универсальной электронной карты, он сможет пользоваться полисом обязательного медицинского страхования. Граждане также могут отказаться от карты в любое время после ее получения: такая карта аннулируется в установленном порядке.

Рис. 1. Образец универсальной электронной карты.

Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Заявление о выборе страховой медицинской организации подается в страховую медицинскую организацию. В том случае, если такая организация отсутствует, то соответствующее заявление подается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо подает заявление о выборе страховой медицинской организации лично или через своего представителя. В случаях, установленных законодательством, совершение такого юридически значимого действия, как подача заявления о выборе страховой медицинской организации, может осуществляться исключительно через законного представителя (для несовершеннолетних, лиц, признанных судом недееспособными).

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.

Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1–13 части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами организации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения, указанные в части 1 настоящей статьи и предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.

4. Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

5. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, указанных в части 3 настоящей статьи, данные копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

6. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанные в части 1 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин в соответствии со ст. 23 Конституции Российской Федерации имеет право на личную тайну, к которой относятся также сведения о состоянии его здоровья, перенесенных или имеющихся заболеваниях. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относятся к категории конфиденциальных сведений. В связи с этим к соответствующим сведениям предъявляются повышенные требования, касающиеся их сохранности и неразглашения. Конфиденциальные сведения - это информация, требующая защиты, доступ к которой ограничен в установленных пределах. Поэтому медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды осуществляют необходимую защиту соответствующих сведений.

Для этих целей они обязаны определять работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи, и вменять им в должностные обязанности соблюдение в тайне соответствующей информации, а также ответственность за их разглашение.

Конфиденциальность персональных данных - обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного основания.

Конкретно на соответствующие организации возложена обязанность обеспечивать конфиденциальность сведений в рамках требований, установленных законодательством по защите персональных данных, в том числе путем блокирования к ним доступа, обезличивания и т.п.

Законом установлены специальные сроки хранения страховыми организациями копий документов об оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. По истечении установленных сроков хранения копии документов (на бумажном и электронном носителях) об оказанной медицинской помощи подлежат уничтожению.

Об уничтожении документов должен быть составлен соответствующий акт. Акт о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению, составляется на дела всей организации. Если в акте указаны дела нескольких подразделений, то название каждого подразделения указывается перед группой заголовков дел этого подразделения. Заголовки однородных дел, отобранных к уничтожению, вносятся в акт под общим заголовком с указанием количества дел, отнесенных к данной группе. Дела, подлежащие уничтожению, передаются на переработку (утилизацию). Передача дел оформляется приемо-сдаточной накладной, в которой указываются дата передачи, количество сдаваемых дел и вес бумажной макулатуры. Погрузка и вывоз на утилизацию осуществляются под контролем сотрудника, ответственного за обеспечение сохранности документов архива (п. 2.4.5, 2.4.7 Основных Правил работы архивов организаций).

Исходя из информационной значимости отдельных видов архивных документов, Закон об архивном деле в ст. 22 установил срок временного хранения в архивах организаций документов по личному составу, куда относятся сведения о личной и семейной тайне, в 75 лет. Следовательно, данные персонифицированного учета (сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) полежат обязательному хранению в течение указанного срока.

Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. Страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

3. На основании сведений, указанных в части 1 статьи 47 настоящего Федерального закона и части 1 настоящей статьи, территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с настоящим Федеральным законом и порядком ведения персонифицированного учета.

4. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах осуществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет имеют сведения на бумажных носителях.

5. Сведения, указанные в части 4 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономические стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 48 определен порядок предоставления данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Условия об объемах и сроках оказания направляются страховыми медицинскими организациями в сроки, которые предусмотрены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Сроки предоставления сведений в территориальный фонд могут быть установлены индивидуально для страховой медицинской организации, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

Часть 4 статьи 48 предусматривает, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в территориальные фонды как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 № 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи».

Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

В случаях несоответствия сведений указанных на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет будут иметь сведения на бумажных носителях.

Частью 5 статьи 48 предусмотрено, что ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах, подлежит хранению в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации». Согласно ст. 22 указанного Закона, срок хранения составляет 75 лет.

Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах

1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, указанные в пунктах 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.

2. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5-го числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные пунктами 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.

3. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователи для неработающих граждан осуществляют обмен информацией с территориальными фондами в электронном виде в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

4. Территориальные фонды в течение 15 рабочих дней со дня получения сведений о застрахованном лице, предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи, вносят их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Статья 49 направлена на обеспечение бесперебойного функционирования единого регистра застрахованных лиц и создание четкой системы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования на региональном уровне.

Статья 49 устанавливает основы взаимодействия территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Более подробно взаимодействие указанных субъектов регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» и «Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования».

Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ОПФР) ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Это обеспечивается Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5 числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это осуществляется в соответствии с соглашениями об информационном обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

В соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования взаимодействие ОПФР и ТФОМС осуществляются ежедневно, ежемесячно, ежеквартально и ежегодно.

Судебная практика и законодательство - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (ред. от 15.01.2019) Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производится в электронном виде в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742).

Глава 6. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Одним из новшеств, введенных гл. 10 Закона N 326-ФЗ, является персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования.

В памяти всплывает забавный детский мультфильм про козленка, который умел считать до 10. Простенький, доступный дошколенку сюжет. Козленок научился считать до 10 и начал демонстрировать свое умение каждому встречному. Сначала на него все сердились, но, в конце концов, в сложной ситуации умение козленка считать пригодилось для спасения остальных. Вывод — как хорошо уметь считать.

Вот и персонифицированный учет введен, чтобы обеспечить застрахованным право на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ. Он призван облегчить контроль использования средств обязательного медицинского страхования, помочь определять потребности в объемах медицинской помощи для формирования будущих программ.

1. Направления учета

Персонифицированный учет ведется в форме единого регистра, который является совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение целого ряда сведений о застрахованных лицах .

Кроме этого, вводится персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному населению .

Это направление учета включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений, как номер полиса обязательного медицинского страхования, виды, условия, сроки оказания медицинской помощи, какими медицинскими организациями эта помощь была оказана. В этом направлении учет будет содержать информацию об объемах оказанной медицинской помощи, ее стоимости, поставленных застрахованному пациенту диагнозах, профиле оказания медицинской помощи. Из данных учета можно будет четко знать, медицинский работник какой специальности и с применением каких медико-экономических стандартов оказал помощь. Наконец, в учете будут отражены результаты обращения пациента за медицинской помощью, а также результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий ее предоставления.

Законом допускается ведение учета в письменной форме и в электронном виде. Последний вариант должен гарантировать достоверность (подлинность) данных, защиту от несанкционированного доступа и возможных искажений. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи носят конфиденциальный характер, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством.

2. Обработка и хранение документов

Сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц ежемесячно передает ТФОМС территориальный орган ПФР.

Страховые медицинские компании, поликлиники и больницы должны хранить копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения. После истечения установленного срока хранения в страховой медицинской организации документы подлежат уничтожению.

Страховые компании обязаны проверять вносимые в реестр сведения на наличие повторений:

— по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

— по данным документа, удостоверяющего личность;

— по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

— по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

— по страховому номеру индивидуального лицевого счета.

Не реже одного раза в месяц страховая компания должна передавать ТФОМС файлы с изменением сведений о застрахованных. Страхователь для неработающих граждан также ежемесячно, не позднее 5-го числа каждого месяца, представляет в фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это необходимо делать для того, чтобы сведения в реестре всегда были актуальными. Такие сведения ТФОМС должен принимать и обрабатывать круглосуточно.

Медицинские организации представляют ТФОМС сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Он в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений.

При этом выявляются лица, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определяется их территория страхования. В случае затруднений ТФОМС должен подготовить запрос в центральный сегмент единого регистра, где в течение пяти рабочих дней будет осуществлена проверка и сформирован ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

Распоряжение от 20 июля 2017 г. №1538-р. Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС. Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.

Проект федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее — законопроект) внесен Минздравом России.

Законопроект направлен на совершенствование персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).

Законопроектом, в частности, предусматриваются конкретизация категорий военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц, не подлежащих ОМС, определение механизмов приостановления и прекращения ОМС в отношении военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Предлагается регламентировать информационное взаимодействие федеральных государственных органов и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) при ведении персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах, включая определение порядков и сроков представления (направления) сведений о застрахованных лицах и лицах, не подлежащих ОМС.

Территориальные фонды ОМС предлагается наделить полномочием по проведению проверки достоверности сведений персонифицированного учёта о застрахованных лицах в части их соответствия документам, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории России.

За Правительством России предлагается закрепить полномочие по утверждению порядка и методики определения численности застрахованных лиц для целей формирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС.

Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС, включая введение обязанностей:

гражданина, перешедшего в категорию граждан, не подлежащих ОМС (за исключением граждан, проходящих военную службу по призыву), — сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;
военных комиссариатов — передавать в территориальные фонды ОМС сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале военной службы по призыву;
федеральных государственных органов по перечню, утверждённому Правительством России, сотрудники которых относятся к категории граждан, не подлежащих ОМС, — обеспечивать контроль за исполнением сотрудниками и военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, обязанности сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;

ФОМС и территориальных фондов ОМС - ежемесячно на основании сведений о приостановлении и прекращении ОМС в отношении отдельных категорий лиц обеспечивать отражение сведений о временно не действующих и недействительных полисах ОМС в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.

Также целью законопроекта является совершенствование персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС, повышение качества планирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС. Актуализация персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС в результате реализации законопроекта будет способствовать снижению нагрузки на региональные бюджеты по уплате страховых взносов на ОМС.