Автореферат диссертации по теме "Моделирование распределения ресурсов в социальной сфере на примере здравоохранения"
НАУКИ. ЕЫОЖЯ ЕЕОЙ1 II Т2Х1ШЧ13СХЙ ЕОПШ! РФ С&кс-Пэтербургский ордэна "Знак Поддет юиюдорно-Бтоногямескй юкггиуг Иаяыедо Таямтм
Ря права;: руг-оп:;еи Уо 519. 95:614. 2 - 003.1
ДУБОВИК Мзйя Бадоризновна
шашп"сяшш ршркгктшш ресурсов в оаш/и?ыюя сфере на птеув адрдвоохрмкжя
Специальность 08.00.13 - Экономико-.математические
диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Сакт - Петербург 1992
Работа выпонена на кеде-дре экономической кибернетики и статистик;! Свнкт-Петербургского инженерно-экококичсакзгс института имени Падьшро Тольятти
Научный руководитель - доктор экономических наук,
профессор П. Л. Ватник
Официальные оппоненты - доктор фиакко-математичергак
наук. профессор Кобин В. Е
Кандидат экономических паук, доцент Федотов Ю. В.
Ведущая организация - Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей имени С. И. Кирова
Запита состоится " в аасов
на заседании специализированного Совета К 063 63 01 по присуждению ученой, степени кандидата экономических наук при Санет-Петербургском инжеперно-зкономнуесксм институте..имени Палышро Тольятти по адресу: ЛИ и
19-002, Санкт-Петербург, ул. арата, дом 27,.ауд. "
С диссертацией юяю ознакомиться в библиотеке института.
ХЧетиЩгг.
Ученья секретарь спе инакзрованиого Совета кандидат экономических наук,
доцент 3. И. Корабельннкоь
ц-Л:.-. i -.v - 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Закономерности развития рыночного хозяйства, несмотря на спою стимулирующую роль в повышении эффективности производственной деятельности,часто могут приводить к социально неприемлемым последствиям, не соответствующим прочно установившимся нравственным, этическим, духовным, гуманистическим стандартам, принятым б обществе. Это проявляется, презде всего, в тем, что рынок сам по себе приводит к резкой и беспредельной имущественной дифференциации в данном обществе, которая, с одной стороны, является предпосыкой, а с другой - следствием развития рыночных отношений. Поэтом!" в рыночной среде социальная сфзра имеет особый статус, новее содержание приобретает понятие социальной сферы, а такде по-новому сваливаются ее взаимоотношения с государственными и общественными институтами.
Особенности нового понимания вкл&чапт: производственный характер деятельности в социальной сфере; ориентацию на натуральные измерители, важность качественной стороны, а такде миогокомпо-нектность результата деятельности в социальной сфере; особую роль государственных и общественных институтов и др.
Одной из важнейших отраслей социальной сфери является здравоохранение, а центральной его подсистемой - система оказании медицинской помощи (СОШ), где непосредственно протекает процесс медобслулизания. В отличие от сферы материального производства спрос на медицинские услуги не предъявляется непосредственно на рынке, в государственной секторе здравоохранении потребности ь медицинских услугах удовлетворяются с помощью государственных или общественных организаций.Роль последних состоит, с одной стороны, в определении и соизмерении потребности б различных медицинских услугах, а- с другой - в определении и распределении ресурсов для производства этих необходимых услуг. Поэтому требуется механизм, позволяющий с учетом особенностей социальной сферы, а также специфики здравое гранения оптимально распределять ресурсы между объектами СОМП.
Вопросам экономики здравоохранения посвящено значительное число научных работ. Среди авторов этих работ необходимо назвать а В. Голова еева.Ф. Гранин.R В. Kanena, А. А. Клементьева,Э. iL Кулагину. Б. IL Шигана.М. IL Ройтмана.В. Ы. Рутг&йзера.М. IL-Сомина, А И. Якобсона и др. Однако, результаты большинства исследований не реализованы на практике и при принятии управленческих решений в СОШ используется только опыт и интуиция гукроднтссГ!. 5-го усложняет выра-бешу достоверных прогнозов медобсмухиваиия, сяи.тает его эффективность и качество. Остаются недостаточно разоаботяниуге; мс;са
ниэмы соизмерения потребности в медицинских услугах и имеющимися ресурсами СОШ, пересчета локальных эффектов нивших звеньев в интегральный эффект СО!.й1
Недостаточная проработка этих вопросов определила- актуальности темы, направленность рассматриваемой работ и границы исследования.
"цель у. задачи исследования.Селъ диссертационной работы заключается в исследовании особенностей деятельности СОМП и разработке инструментарии оптимального распределения ресурсов мевду ей овеььями ыа основе применения экономика-математических методов.
В соответствии с целью исследования в диссертации ставились следующие задачи:
Исследование деятельности СОМГ! и отдельных её структурных подразделения как обгектоз управления, определение операционных характеристик работы СОШ;
Построение модели 1сгчеетвенкых результатов медобслумива-
Разработка метода пересчета локальных эффектов узлов в интегральная эффект СОШ;
Исследование механизма "затраты - эффекты" в С0М11 и разработка инструмента оптимального распределения ресурсов медду объектами данной системы;
Разработка модельного комплекса для исследования мехачиема оптимального распределения и использования.ресурсов на уровне СОШ территории и его экспериментальная проверка;
Объект и предает исследования. В соответствии с поставленной целью объектом исследования является СОШ территории, а предметом исследования система поддержки управленческих решений по распределению ресурсов между объектами СОМЛ территории.
Теоретической и методологической основой исследования являются работы ведуетх советских и зарубежных экономистов, отечественный и зарубежный опыт существующей практики распределения ресурсов в системе здравоохранения.
Инструментом данной разработки служили методы теории верояг-. ностей, теории массового обслухивалия, динамического программирования, теории предпочтений. Экспериментальная часть работы выпонена на ПЭВМ
Научная новизна.
1. Деятельность СОШ и отдельных её структурных подразделений проанализирована с точки зрения возможности учета локальных эффектов низших звеньев в интегральном эффекте СОМГ.
2. й:следован механизм увязки затрат ресурсов и результатов.
обусловленных втши гатраташ, пр^длоген метод пошагового построения производственной фу.чкгда, описнвающей зависимость интегральных эффектов ООМП от сбгеиов вчделенних ей ресурсов.
0. Разработан недельный комплекс, обеспечивавши?! на основе расчета операционных характеристик углов СОМ! при различных ре-киыах их работы ра: локальность и взаимную согласованность управленческих решении в области распределения ресурсов мея&у звеньями СОКИ различных иерархических уровней.
Практическая чка-шмость- результатов исследовании состоит в том, что о нем разработан конкретный йкономикс--математический аппарат, повьолякдий иовдать систему поддержи управленческих решений при выборе варианта ресурсной политики на рагличн>с иерархических уровнях СОШ территории. Разработанное в диссертации полонения доведены до уровня практически* методик, оснащенных необходимым программные обеспечением. Результата разработок ориентированы на применение в СОШ с несколькими иерархическими уровня ми управления и обслу.киванете крупнее регионы.
Практическая значимость результатов подтверждена соответствующими документами.
Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались на Всероссийской конференции "ЬЬде.пированиэ в здравоохранении" в г. ИжевскеС)639);научно- практической конференции по экономике здравоохранения ь г. Тбилиси (1Э&0) ; научном семинаре кафедры "Экономической кибернетики и статистики"Ч 1933) ЯШ.
Пу5.ги:сации. По результатам исследования опубликовано три работа. отражающие основное содержание диссертации.
Структура работы. Диссертация состоит из взедения, четырех глав, заключения, списка литературы и приложения. Объем работы 103 страницы основного текстового материала, ? таблиц, 24 рисунка. Список литературы состоит из. По наименований.
Ьо звецепии обоснована актуальность темы, определены цель, еадачи, объект и методы иссле оваяия, научная новизна и практическая еначимость работа
."а первой главе дается краткая характеристика системы здравоохранения и СОШ как ее центральной подсистемы, результата ее деятельности; описиваотся стоящие перед ней задачи;анализируется существующая отечественная и зарубем1ая практика распределения ресурсов в системе здравоохранения и обосновывается необходимость разработки инструмента оптимального р=спрсдодсг.ля ресурсов сбгситамп Слш.
Бс второй глазе анализируется деятельность конкретной СОШ -поликлиники; предложена вероятностная модель сети кабинетов по-
ликлиники для определения операционных характеристик работы как отдельных узлов, так и сети в целом; описана модель определения качественных последствий медобслуживания; рассмотрена модель работу кабинета с предварительной записью. Б этой главе определяются локальные и интегральные эффекты работы СОМП, которые в последующем используются для распределения ресурсов между объектами СОМП.
В третье главе анализируются особенности использования производственных функций в здравоохранении, рассматриваются подходы к их построен;;, предлагается конкретная модель производственной функции для моделирования процесса распределения ресурсов мевду объектами СОМП
В четвёртой гласе приводится описание модельного комплекса для моделирования процесса распределения ресурсов между объектами СОШ и результаты экспериментальной работы с ним.
В оаклочении сформулированы основные выводы и результаты дис-сергаадюниого исследования.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ
Если продукция материального производства распределяется медду потребителями путём предъявления платежеспособного спроса, то социальные блага и услуги,предоставляемые государственным сег-ором, распределяются с помошьо механизма, реализующего общественные предпочтения. Невозможность поной формализации этих предпочтений, отсутствие достаточной информации о потребностях в социальных услугах, а тагаг ограниченность ресурсов для производства этих услуг обусловили"необходимость разработки нетрадиционной процедуры распределения ресурсов в социальной сфере.
При этом необходимо учесть, что отрасль социальной сферы обычно включает большое- число отдельных учреждений, которые в дальнейшем будут называться первичными объектами. При централизованном выделении средств для отрасли распределение их на уровне отдельных объектов, а тем более, на уровне конкретных кероприя-тнй, осуществляемых первичными объектами, представляется весьма затруднительным. Процесс распределения ресурсов дожен иметь иерархическую структуру, соответствующую структуре управления отраслью. Поэтому необходимо построить модель, например, производственную функцию.(ГКО, описывающую зависимость общесистемного результата от выделенных данной системе ресурсов.
Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что существующая практика распределения
ресурсов различных видов страдает рядам существенных недостатков. На макроуровне иерархической структуры управления здравоохранением лицо,принимающее решение,(ЛИР) не иыеет возможности оптимально распределять ресурсы мезду объектами СОШ с учетом результатов работы низких звеньев, а такле потребностей населения в медицинском обслуживании; нет соответствующего механизма пересчета результатов работы отдельных узлов в обили результат работы СОШ и т. д. Поэтому необходим механизм, позволяющий преодолеть эти недостатки, и создать систему поддержи управленческих решений при выборе оптимального с точки зрения критерия оценки варианта ресурсной политики в СОШ.
Процесс медобслуживания распадается на отдельные фазы. В каждой фазе возможно внедрение различных инноваций, следствием чего могут оказаться изменения применяемой технологии оказания медицинской помощи, а также результатов деятельности данной фазы. Оценкой этих результатов является величина эффекта от использования инноваций в данной фазе. Эффект может быть как ло-лолительной величиной - полезным эффектом, так и отрицательной величиной - ущербом. Назовём его локальным эффектом. Если же речь идет об изменениях результатов работы СОМП в целом, то будем говорить об интегральном эффекте системы. Поскольку целесообразность внедрения любой инновации определяется общим эффектом на уровне СОМЛ в целом, для связи локальных эффектов с интегральным эффектом предлагается использовать модели,основанные на графах.
Сетевая модель СОМЛ наиболее наглядно отражает специфику здравоохранения, позволяет представить процесс медобелуживания в виде целенаправленного комплекса-по оказанию различных видов медицинских услуг, причем структура отдельных фаз может быть выражена с различной степенью детализации. Использование сетевых моделей привлекает -известной наглядностью, универсальностью, простотой и т.н.
СОШ территории представля"-т собой иерархическую структуру, каждый уровень которой описывается путем агрегирования показателей ниже лехашиг уровней вплоть до некоторой элементарной "плеточки" этой структуры. В данной работе в качестве СОШ территории рассматривася поликлиника, ее элементарных сетей - кабинеты Операционные* характеристики работы отдельных кабинетов определит показатели деятельности всей поликлиник;:.
Для определения операшюннн* р^С^гы ьилклини-
ки ь диссертации предложена модель в виде стохасгяческого графа, вершинами которого служат кабинеты, дуги со стреками указывают на наличие и направление двиления потоков больных меаду кабине-
тами, заданными на дутах характеристиками являются величины р. вероятности переходов, из 1-го узла в 1-й случайно взятого отдельного больного (1,}>1,Ю.ПрИ этом путь этого больного по сети будет случайным, а само движение - случайным блужданием.
Допоним сеть двумя узлами 1-0 - сходной и 1-<Ч+1 - в йодной, которые будем называть фиктивными, тогда как узлы 1-1,Я существенными. Получим сеть, изображенную на рис. 1.
Граф, изображенный на рис.1, является стохастическим и описы-
Эта шгрица является стохастической, т.е.
1Р:.-1, 1-0. N+1 (1)
Исходная информация для списания блуждания сог"-фкнтся в
М-мерной нулевой строке р,-(р,ра1.....р. *), характеризующей
начальное распределение входного потока, и матрице переходов мешу существенными узлами Р - < р.. ^.Элементы (й+1)-го стобца поной-матрицы определяхтгся из соотношения (1) однозначно.
Пусть /Ц - иитексиЕНость на еходз 1-го уала, т.е. число больных, постутмвпшх в узел в единицу времени; Л.. - интенсив-кость потока, переходного из 1-го узла в з-й. Больные, поступающие в сеть, образуют входящШ поток, интен. вность его Л^- величина экзогенная.
Тогда в принятых обозначениях все остальные интенсивности определяются из основного балансового соотношения потоков сети в ве^орно-матричной форме следующим образом:
где Л - ,/!Д) - вектор-строка штеисивностей на входах
всех существенных узлов; Е- едшмчная (Ь"*-?,<) матрица,1-. М-мер-
кая строка:
Содержательный смысл вектора состоит в том, что его ко июне нты р^ - это среднее число визитов одного больного в 1-й узел. Если введенные здесь ^ интенсивности рассматривать как усредненные аа достаточно бодьшоЛ период наблюдения количества заявок (больных)ка входах в уалы в единицу времени, то приведённые балансовые соотношения.описываемые равенствами (2)-(3), бу-^ дут справедливы независимо от таких свойств потоков, как стационарность. натичие и характер последействия, ординарность и т. п.. чтопозволяет м считать универсальными для рассматриваеио-го круга задач. . .
Введенное. здесь описание сети оказывается достаточно удобны;-! средством как для определения различных показателей деятельности моделируемой СОМП, так и дд пересчета локальных"эффектов в узлах в глобальные эффекты сети, которые могут бить представлены в Еиде аддитивных функционалов на траекториях.
Назовем траекторией блуждания конечную последовательность узлов (с, 1,... , ^ ; 1.(}, проходикшх больным за полный цикл его индивидуального процесса оказания медицинской- поиоил (ПОШ), при этом 1Д - О, 1М.
Пусть чсаедое попадание больного р узел 1 или нахоядение больного в этой узле вызывает некоторый локальный эффект, выражаемый величиной иь(узловой) ,а локальный эффект, связанный с переходом пациента между узлами и ], выражается ветчиной V ""(дуговой), и пусть при вилении больного по сети эти эффекту суммируются. Тогда дл этого пациента обдай эффект равен:
Рассмотренные здесь значчия локальных эффектов и, и У^в зависимости от конкретного содержания рассматриваемых показателей "могут Сыть либо числами, либо, случайными величинаии. Поскольку траектория во всех случаях рассматривается как случайная, пола-зате"ль V и в том, и в другом случае есть случайная величииа, я в качестве показателя ПОМП макет рассматриваться его среднее значение (математическое ожидание) V.
Для нахоадения V введем ь рассмотрение набор функционалов ч, на г^нечных участках траекторий, начинаэднея в
узле 1. Так как из 1-го узла пациент переходит в один из увдов с вероятностями р(",то еграведлиьо равенство:
Ч ^ч1- - ^ _
2_Р1. Уч V (5)
которое выпоняется для всех существенных узлов; здесь и-ьи ^-математические ожидания локальных эффектов (или семи эти эффекты, если последние неслучайны).
Используя векторную Форму, получим:
где И (у/4.. , - строка, определённая равенством (3). Таким образом, соотношение (6) позволяет рассчитывать показатели СОШ по данным о локальных характеристиках отдельных узлов, если первые аддитивны на траекториях пациентов.Соответственно, око даёт возможность рассчитывать общесистемные эффекты, обусловленные локальными изменения! узлов.
В силу специфики здравоохранения, кроме количественных показателей деятельности СОШ, чрезвычайно важно учитывать и качественную её сторону. Поток поступающих в поликлинику больных не однороден в смысле структуры заболеваемости, демографических и других своих характеристик.
В работе предложена модель расчета операционных характеристик работы СОШ с учетом качественной стороны результатов мэ-доболукивания. Предполагается, что: а) поток поступающих в СОШ больных характеризуется К градациями состояний; б) при переходе из узла в узел больной может менять своё состояние.
Как и в предыдущей модели, исходным яеляйтся представление СОШ в виде стохастического графа, вершины которого отождествляются с узлами сети - ПУ, а дуги -с потоками П.: пациентов, переходящих из 1-го узда в 3-й, ^-интенсивность потока Щ.
Система потоков мо;тет быть рассчитана, если Д, - экзогенная величина, интенсивность входного пото:са, и система переходных вероятностей известна
Выделение Й градаций, отражахдах качество М.разбивает каздый из потоков на подпотоки Е. .где верхний индекс отражает градацию тяжести заболевания с* соответствующими интенсив-ностями л\ Тем самый описание блуадания в СОШ характеризуется не только татексизкосгями потоков больных, направлявшихся из одного узла в другой,но и структурой этих потоков по степени тя-аэсти заболевания. Для этого дожны быть заданы переходные вероятности вида р.. - вероятности перехода больного из 1-го узла в З-й, при усло&ки. что в 1-й узел больной вошел в к-м состоянии.
а в 3-й - в 1-м состоянии. В этих обозначениях основное балансовое соотношение, описывающее прохождение пациентов через узел, имеет вид:
Для расчета системы потоков в зтом случае требуется гадание 19ктора кнтексизностей входного потока Л, класснфицированиого по сходным состояниям цПэщг чтов, и чогырёхиндексной системы переходных вероятностей р...
Такое списание не"" вызывает боль"лих принципиальных изменений в системе расчетов,хотя, развеется, значительно повышает раз-мэрнссть задачи, и поэтому ухудшает технические характеристики её решения. Основная же сложность связана с трудностью подготовки исходных данных - четырёхиндекской системы переходных вероятностей. К этому слезет добавить, что при некотором развитии модели её параметры р;.могут быть (по крайней мере частично) эндо-гекнь"ми: такое представление может быть полезным, если желательно отразить в модели ухудшение состояния здоровья при длительном омщании обслуживания в очередном узле. Вследствие этих обстоятельств, реалистический расчет стохастического графа с подразделением по состояниям возможен лишь для сетей малой размерности либо для агрегированных сетей.
Все эти расчеты составляют основу для определения качественных последствий ПОЮ. поступившему в поликлинику потоку больных. С этой целью желательно рассмотреть еиэ и выходной поток из выходного угла, т. е. выходной поток из Есей сети, с точки зрения структуры, но не по степени тяжести заболевания, а по последствиям процесса оказания МП. Например,согласно классификации, принятой врачебю-трудовыми экспертными комиссиями, могут быть наделены такие последствия, как поно? выздоровление; переход заболевания в хроническую форму, но без потери трудоспособности; инвалидность; смерть.
Последствия связаны переходными вероятностями с потоками выходного узла "оток последствия последнего вида (смерть) совпадает с потоком летальных исходов выходного узла. В остальных случаях пет однозначного соответствия мевду состоянием на выходе и последствием пош..
В числе структурных попаяпмршл 00Ш:.".с.г::с ^идек: специфические подразделения. Их работа не укладывается в стандартные схемы описания их деятельности как СЮ, сбычно связана с
большой нагрузкой, и, как слестзие, невозможностью принять"
пациентов в режиме "ишеой" очереди в день посещения. Предлагаемая " модель предназначена- для описания работы кабинета с Иредварй*-тельнбй записью с поиошь такой операционной характеристики, как средняя длина очереди.
Придя в поликлинику, пациент ваписыьается на" ближайший иди кшсой-либо последующий день работа кабинета. Число Сольних, пряли-иаешх в течение одного дня; ограничено фиксированной.величиной - (Б).Больной, записавшийся на определенный день, обязательно будет принят в этот дань. S каждый момект времени "записавшиеся, но еще не обслуженные больные, образуют очередь, размер которой не ограничен.
Процесс поступления."заявок описывается случайной последовательностью <ЖШ. где X(t) -число заявок, поступивших между моментами t. 11 t+i. Будем считать h(d) -) f(s) * j(d-s) , d -O.l...."" (3) ] h(s*B), s - 1,2;... (9) ИСа) - 1 (Ю) Для большинства практически интересных случаев входной поток мокно считать пуассоноБс-гаш. и все его характеристики выражаются через интенсивность. Система (8)-(10) определяет характеристики процесса в вависчшости от параметра а Полученные с помощью предложенных выше моделей операционные характеристики работы системы и ее структурных подразделений (в.данном случае, поликлиники и её отдельных кабинетов) используется в качестве показателей зффиктоь для построения производственных функций (Ш>) низших звеньев системы. Стандартная схема пошагового распределения обладает хорошо известными достоинствами. Кроме сведения задачи поиска оптимума к серии одномерных задач, к ним относится отсутствие формальных ограничений на свойства целевых, функций, таких, как. выпуклость,." дкфферекцируеыость к т. д.; эти функции, могут быть заданы таблич-" но, и вся процедура распределения шлет носить численно- табличный характер. Недостатком схемы является её несоответствие иерархической структуре управления множеством объектов. Однако этот недостаток присущ пошаговой схеме, но не принципу оптимальности Белмана, . лежащему в основе метода динамического программирования (МДГО. В работе показано, как можно модифицировать стандартную схему, придай ей иерархически" характер и приспособив к любой заданной древовидной структуре управления. Если А)-максимальный эффект распределения ресурса з количестве 2 меаду элементами множества А, то принцип оптимальности состоит в утьерадекии: а(2;С) - шах (17. I У г^з; 0,. ке-М, (И) где С -.щ ^ ^ <1"/нгаши ^(г, А) могут рассматриваться как ПФ соответствующих множеств. __ е(2,А) - тах () .(г.) ! _ г. >,0, 1еА У. (12) Теперь процессу распределения можно придать следующую структуру. Исходная информация содержится в ГЕ> еДг1-3(г; (1>) первичных объектов, которые для простоты отождествляем с одноэлементными подмножествами. Равенства" вида (12) определяют ПФ для мномеетв, соответствующих нижнему уровню структуры управления. Соотношения* (11) позволяют подняться на один уровень в иерархической системе. Процесс момэт продожаться до- тех пор, пока не будет достигнут корень иерархического дерева (прямой ход). При этом для кадщой вершины дерева определяется оптимальное распределение ресурса меэду нижележащими вериинами в виде параметрической зависимости от общего количества ресурса, выделяемого данной вершине. Для того, чтобы сЕести построение каждойиз.функций вида (12) ДИ) к " одномерному пбиску, следует прибегнуть к пошаговой процедуре. Бсо сказанное выше относится к случаю, когда результаты деятельности в рассматриваемой сфере скалярны I! аддитивны. Но поскольку для " социальной сферы "характерны многокомпоненткость эффекта и негюдамосгь его к единому измерителю, процессу опта мзлыюго распределения ресурсоз можно придать, иерархическую структуру, если свойства используемой системы результатных показателей гарантируют выпонение принципа оптимальности п Щл.^ аналогичной си). В работе показано, какими свойствам" догам обладать операции отношения в пространстве эффектов к как следует переформулировать задачу распределения ресурсов, чтобы и в новой формализации был справедлив белмзновский принцип спти- ыальности и, следовательно, задача могла бы бить решена посредством подходящей модификации процесса ДП.С этой цель установлено отношение порядка, причем порядок рефлексивен, тра-витивен, полон. А также введено понятие композиции эффектов -операции, связывающей эффект по множеству элементов с эффектом входящих в него элементов и обладающей свойствами коммутативности, ассоциативности, монотонности по предпочтению!. Символ L Э обозначает композицию эффектов 1-го,... ,п--го элементов. 1 Упорядоченность пространства Е позволяет определить операцию оптимума. Запись Э - opt (Э I 3 е XI & Е > обозначает наиболее предпочтительный элемент множества Si . Задача распределения ресурсов в этих обозначениях принимает вид: при ограничениях >> . Z г. 4 Для произвольного подшгажества А определим ПФ следующим образом: ecz; А) - opt { L е- (Г.) Ii r. Каждой вершине структурного дерева соответствует орган, принимающий решения в рамках своей компетенции. Процесс распределения ресурсов может быть представлен как движение управляющей информации в двух встречных направлениях. а) Восходящий поток. На уровне первичных объектов рассматриваются вариантные планы конкретных мероприятий-, для каждого варианта определяются затраты ресурсов^в натурально-вещественной форме и ожидаемые эффекты. Доминируемые1" варианты исключаются. На этом этапе формируются первичные Iii" и передастся вышестоящему органу. ПФ оформляется в виде таблицы, каждая строка которой соответствует варианту плана и содержит информацию о затратах.ресурсов и получаемых эффектах: N варианта Peel Рес2 ,.. Респ 0фф4 Эффй... Эффтп 1нформЗция о содержании кадого варианта остаётся на первичном объекте. Как указывалось, задача распределения решается сравнительно просто, если распределяется ресурс одного вида Так как обеспечение ресурсами представляет! собой не социальную, а экономическую задачу, вопрос о возможности скалярной - стоимостной - оценки ресурсов связан с состоянием рынка ресурсов. При свободной ценообразовании, в условиях рыночного равновесия вогмона непосредственная стоимостная оценка ресурсов в рыночных ценах. В этом случае строка таблицы, описывающей Г№, имеет вид: Варианта Издержки ЗД1 Эй>2 ... Эффп* ПФ структурных единиц армируются путем "сшивания" ОТ нижестоящих звеньев - вне зависимости от того, являются ли последние первичными объектами или иными структурными единицами. Операция "сшивания" производится поаагово: на каздом шаге производится параметрическая оптимизация распределения ресурса мезду подмножеством В,., и присоединяемым подмножеством Ап (вогмоию, одноэлементным) : G (z-.BJ - opt {Q (г,; A,"@fl (s-zД;Bn.4), 0(zn Для этого диапазон Ca,aj] представляющих интерес значений z разбивается на j градаций: а,< аг< ... < а^< ... < aj Для каддой градации в качестве возможных вариантов значения г выбираются числа из того we мноиесгвп. то есть в качестве 1-го варианту выбирается число at,1 -1,...,J, где j - номер градации zn. Затем для всех вариантов вычисляются эффекты: Эг - Q (aj ;An)йG (а* -at;Bn.<) !! предъявляются Г3 в виде таблицы строка которой имеет вид: N в^таанта Эфф1 сФФ2 ... Эффт. Объемы ресурсов ПР не предъявляются. Его задача состоит в выборе отск?*, иду rvunv un р>го ми^шш певультат. Но- мер варианта, признанного наилучшим для данной град"чии а., фиксируется. Таким образом, для данной градаций запоминаются" G(a. ;Bi)-3<; и Тп (а.) - ас, где 1 - зафиксированный номер варианта. Затем просматриваются другие градации а.. После того, как все градация просмотрены и тем сашм достроена ПФ 6 (т. ;ВД), присоединяется следующее подмножество А,. После их исчерпании окахется сформированной ПФ 0 [г;С) данной структурной единицы и набор функций г) .определяющих количество последовательно предоставляемая ресурсов подсистемам. Сформированная ПФ передаётся вышестоящему органу. Процессы, випсняеуще на всех уровнях, однотипны: для нэт: может использоваться стандартное программное обеспечение. б) Нисходящий поток. Объем ресурса на верхнем уровне, соответствующем " 1сорню дерева, может считаться изначально заданным г-Н. В этом случае информация, передаваемая сверху вниз, соответствует обратному" ходу решения задачи № построенные на этапе прямого хода функции?п(г) позволяют построить для каждой структурной единицы распределение ресурса по непосредственно подчи- * пенным объектам, если задан общий объем г, предназначенный данной струитурной единице. Если п -1.....и -номера подчинённых объектов в порядке их присоединения на этапе прямого хода, то от функций Тп(т) можно перейти к функциям Д (г) , непосродственно указывающим объем ресурса, предоставляемого п-му объекту, если суммарный объем для данной структурной единицы равен -г.. Переход определяется рекуррентной системой: V; (?) - (2) ; г (г.) ; Fn (2Д) ; 2п., - гп (гД), п - П-1.....2; Подстановка гД - УД (г.) определяет количество ресурса, передаваемого п-му объекту. Затем ресурс в количестве г - гД распределяется между его подсистемами. На уровне первичного объекта предоставленное ему количество ресурса определяет тот вариант плана, который на уровне этого объекта шлет быть реализован; содержание этого варианта, включая потребность в ресурсах в натуральной форме, зафиксировало на этапе выработки ПФ этого объекта. Таким образом, разработанный модельный комплекс на основе расчета операционных характеристик узлов системы при различных режимах их работы, а также используя модифицированную схему МДП. позволяет обеспечить рациональность а взаимную согласованность управленческих решений в области распределения ресурсов между объектами различных иерархических уровней социальной сферы. основные вывода. 1. В условиях становления рыночных отношений основная особенность деятельности в социальной сфере обусловлена специфическим характером распределения ресурсов, определяемым системой обвестденных предпочтения. 2. "Abieкг деятельности социальной сфера многомерен, не подлежит свертке в единый измеритель, причем компоненты его ориентированы на натуральные характеристики. Поэтому понятие оптимальности требует модификации, адекватно" назначению этой сферы. 3. Сценка эффекта технологических и организационных нововведений носит лекальный характер. Для рационального распределения ресурсов необходимы средства увязки лекальных показателей аффекта с общесистемными. Х1. Задачи увзки реиэются путём построения производственной функции. Иерархической структуре процесса оптимального распределения ресурсов соответствует модифицированный метод динамческо-го программирования. 5. Здравоохранение обладает всеми специфическими особенностями социальной сфгры. На примерз здравоохранения предложен практически реализуемый на ЭВМ модельный комплекс, позволяющий выбирать оптимальную ресурсную политику, что свидетельствует о принципиальной разрешимости проблемы оптимального распределения и использования ресурсов в других отраслях социальной сферы. 1. К вопросу о построении критерия эффективности в здравоохранении// Вопросы моделирования в здравоохранении. -! , 1989. -с. 2. Модель системы оказания медицинской " помощи (СШЩ//Моделирован э механизма управления производством хозрасчетных предприятий. Сб. научи, тр. -JL: ЛИЭИ,19(39. -с. 119-126. 3. Invest)-at 1 оа of Patients Flow in a Hospital-Policlinic.-" Institution//Proceedins of the 7-th World Congress of Medical Inforniat ics (Patexpo Geneva, 6-10 Septerrtoor.i992), WED I HFC 32 (with Kacukhashvili G. S. and Tsiskarishvlll N. E. j. I. Цель занятия:
1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и муниципальной). 2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения. 3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения ресурсов. 4. Изучить морально-этические аспекты Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». II. Мотивационная характеристика темы:
Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной, государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи. III. Оснащение занятий:
2. Задачи по теме занятия. IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
1. Уровни распределения дефицитных ресурсов: а) Микроуровень б) Макроуровень в) Стандартный уровень 2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении: а) Очередь б) Конкурс платежеспособностей в) Рыночный обмен 3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости: а) Равенство б) Очередь в) Исходя из заслуги потребителя 4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность: а) Муниципальная б) Частная в) Система добровольного медицинского страхования 5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются: а) Ориентированность на конкретного потребителя б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования в) Возможность повышения квалификации врачей г) Все перечисленные 6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении: 7. Чтоподвергается основной критике в системе ОМС: а) Инфраструктура ОМС б) Затраты на содержание управленческого аппарата в) Скудные средства в Фондах ОМС 8. Что входит в понятиедефицитные ресурсы в здравоохранении: а) Коечный фонд ЛПУ б) некоторые виды медикаментов в) Современное лечебно-диагностическое оборудование г) Медицинский персонал д) Все перечисленное Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д; Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи. У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства. Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим. Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики: Сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья; Содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность; Планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи. В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья. В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения. Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача. Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения. Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира. На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов. Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения? здравоохранение кредит лизинговый Различают материальные, трудовые и финансовые ресурсы ЛПУ. Материальные ресурсы - это совокупность естественных и инвестиционных ресурсов. В структурном отношении они включают: медикаменты, медицинское оборудование, аппаратуру, медицинские инструменты, перевязочные средства и средства ухода за больными и т.п. Трудовые ресурсы - медицинские кадры: врачи, медицинские сестры. Экономическое обеспечение деятельности ЛПУ должно базироваться на определенных принципах Важное значение в эффективном решении проблемы удовлетворения потребностей фирмы в экономических ресурсах занимает оценка состояния производственной базы ЛПУ. Сюда включается анализ размеров производственной площади, наличного оборудования и медицинской техники, численности работающих. Капитал - это отношение между людьми по поводу создания и распределения конкретно-экономических форм дохода предприятия, основанного на найме персонала. Согласно финансовому определению капиталом называют все активы (средства) фирмы. По функциональному определению, это только реальный объект, т. е. средства производства. Капитал как средства производства делится на средства и предметы труда, т.е. на основной и оборотный капитал. Анализ основного и оборотного капитала Ниже приведена схема основного и оборотного капитала ЛПУ. (рис.3) Основной капитал (основные фонды) анализируются по нескольким направлениям. возрастной структуры, характеризующей основные фонды по сроку службы. Этот момент наиболее важен. Нормативные сроки службы для оборудования и аппаратуры ЛПУ могут составлять 6 лет, а для зданий 35 лет (что соответствует рекомендациям, принятым в экономически развитых странах). Степень обновляемости медицинского оборудования служит индикатором восприимчивости отрасли к достижениям НТР. 3. Анализ обновления, выбытия и износа основных фондов, которые характеризуются соответствующими коэффициентами: Коэффициент износа - это доля тех фондов, возраст которых превышает нормативные сроки. То есть фондоотдача рассчитывается как отношение стоимости оказанных медицинских услуг к стоимости активной части основных производственных фондов или к стоимости единицы данного медицинского оборудования. Этот показатель наиболее весомый в характеристике эффективности использования активной части медицинского оборудования и медицинской техники. Именно он позволяем проводить оценку использования основных производственных фондов по временным периодам, по аналогичным ЛПУ, по аналогичному оборудования. Анализ всех вышеперечисленных показателей помогает оценить эффективность экономической деятельности медицинского учреждения. Ресурсов систем здравоохранения не хватает на всех нуждающихся в медицинской помощи, откуда берут начало сложнейшие проблемы распределения ресурсов. Наиболее острый характер эти проблемы приобретают в отношении особо дефицитных медицинских ресурсов (лекарств, видов помощи), имеющих жизненно важное значение для пациента, для которых потребность намного превышает их количество. В итоге возникает противоречие между этическим принципом "жизнь как ценность" (согласно которому врач должен стремиться сделать максимум возможного для блага своего пациента) и необходимостью выбирать, кто получит медицинскую помощь (ив каком объеме), а кто останется обделен. Но почему здравоохранение не может обеспечить всех нуждающихся необходимыми видами медицинской помощи (даже в наиболее развитых странах) и почему возникает резкое несоответствие между ресурсами и нуждами? Среди основных (и во многом взаимосвязанных) причин существования дефицита медицинских ресурсов следует назвать следующие. 1. Сам прогресс медицинской науки и практики.
Прогресс медицины ведет к появлению все более сложных и высокотехнологичных медицинских методов. Как правило, более развитые и сложные методы оказываются более дорогостоящими. Ограниченные технические и экономические возможности систем и служб здравоохранения не могут обеспечить всех нуждающихся наиболее передовыми и высокотехнологичными видами медицинской помощи. В связи с этим стоит вспомнить, что исторически проблема распределения дефицитных медицинских благ была одним из первых источников формирования современной биоэтики как таковой. Так, в 60-х гг. XX в. в г. Сиэтле (США) появился первый (и единственный в тех условиях) аппарат диализа (искусственная почка). Для решения острейшей моральной проблемы выбора, кому из нуждающихся будет назначен спасительный диализ, была создана специальная комиссия, которую стали называть "божественным комитетом". Ее деятельность стала одним из первых примеров общественного обсуждения этических проблем медицины. Проблема справедливого распределения обостряется также по причине общего демократического развития общества – люди в странах развитой демократии желают участвовать в принятии решений, отстаивают свои права и интересы. В том числе здесь проявляют активность различные особые группы (пациенты, их родственники, лица с ограниченными физическими возможностями и др.), настаивающие на более справедливом распределении медицинских благ. Требования равной доступности медицинской помощи, отсутствия дискриминации, справедливого отношения к пациентам, прозрачности в распределении ресурсов и т.п. все более политизируются. Это представляет собой естественный процесс расширения и углубления демократии, в том числе в сфере охраны здоровья – одной из наиболее важных для жизни общества. Следует заметить также, что фундаментальная проблема состоит не только в том, чтобы справедливо распределять медицинские ресурсы (и не только в том, чтобы их было достаточно много), но и в том, чтобы распределение и использование ресурсов происходили максимально эффективно.
Системы оказания медицинской помощи повсеместно страдают от непродуктивных издержек, связанных с необоснованными медицинскими назначениями, медицинскими ошибками, повышенными расходами на содержание административного персонала и др. При неэффективном использовании ресурсов потребности населения так и не удовлетворяются, необходимые цели не достигаются (даже при объективных возможностях их достичь), а острота моральных проблем остается. Выделяют микро-, мезои макроуровень распределения медицинских ресурсов. Микрораспределение
относится к индивидуальной деятельности врачей, вынужденных принимать решения по распределению ресурсов в своей повседневной практике. Средний уровень (мезоуровень
) охватывает медицинские учреждения в целом как самостоятельные системы медицинского обслуживания, а также местные органы управления здравоохранением. Макроуровень –
это решения по распределению ресурсов на уровне региональных и государственных органов управления здравоохранением. В литературе широко используется расширенная и узкая трактовка здравоохранения. Первая характеризует деятельность как собственно медицинских учреждений, так и широкого круга вспомогательных институтов: служб охраны окружающей среды, профилактических центров, научных институтов, учебных институтов, санитарно-эпидемиологических служб, курсов по подготовке и переподготовке медицинского персонала. В узком смысле здравоохранение понимается как отрасль, производящая социальные услуги в форме собственно медицинских услуг. Специфика последней - восстановление здоровья человека на основе достижений медицинской науки и практики. Термин "здравоохранение" шире термина "медицинское обслуживание", так как включает службы, лишь опосредованно связанные с лечением человека. Затраты на формирование института здоровья - конечный результат удовлетворения духовных потребностей. Затраты на медицинские услуги - способ удовлетворения потребностей биологического порядка. В определенных случаях эти затраты на поддержание здоровья являются не осознанными, а вынужденными. В то же время затраты на формирование института здоровья, его ценности человек несет преимущественно осознанно и продуманно. Затраты в здравоохранении составляют основной компонент фонда потребления, инвестиционная функция здесь выражена значительно слабее. Определение места и функционального назначения здравоохранения в контексте народнохозяйственной динамики предопределяют способ финансирования отрасли на базе системного подхода. Данный подход предполагает исследование, включающее помимо формальных структурных зависимостей, исследование источников, причин, стимулов развития системы, а также анализ наиболее эффективных образцов построения моделей здравоохранения в конкретно- историческом аспекте. Целесообразно, на наш взгляд, выделить три вектора развития национальных служб здравоохранения: преимущественно государственный, преимущественно частный, смешанный. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения. И если логика развития мировых систем здравоохранения в конечном итоге определяется функциональными зависимостями, текущими потребностями социума, то эффективность реформ обусловлена условиями и объективными предпосылками их генезиса. Так экономический базис европейских систем обусловил солидарный принцип (от французского: единство) в построении вышеуказанной системы. Следуя этому постулату вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же к остальным услугам и продуктам, считающимися социально-важными (образование, питание, минимальное жилье). Причины, вызвавшие к жизни такие европейские системы, как система Бисмарка, система Бевериджа вызваны "ошибками" рынка. Основные ошибки рынка для здравоохранения состоят, во-первых, в уже указанной информационной асимметрии. Во - вторых, в наличии так называемых экстерналий, предполагающих, что социальные последствия, которые предотвращают медицинские услуги, настолько значимы, что не могут передаваться на усмотрение отдельного гражданина. В - третьих, на рынке медицинских услуг чрезвычайно высоки входные барьеры, что делает сферу медицинских услуг объективно монополизированной. Монополия в данном случае, скорее благо, нежели зло. В случае неограниченного доступа на этот рынок издержки представляли бы социальную угрозу, с чем и сталкивается сегодня современная Россия (всевозможное целительство, несанкционированные, не прошедшие апробацию методы лечения и т.д.). В основу финансирования данной системы были положены страховые принципы. Действуют они и поныне. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников: страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); заработки трудящихся - отчисления от заработной платы; средства государственного бюджета. В Германии действует одна из наиболее развитых систем социального медицинского страхования. Особо следует заметить, что система социального страхования формировалась в условиях сильного рабочего и профсоюзного движений. В настоящее время ее охвачено более 90% населения. В новейшей истории система Бисмарка в различных вариациях действует во многих европейских странах. (Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария), некоторых государствах Латинской Америки, Японии. Все вышеуказанные модели объединяет преимущественно страховой принцип финансирования здравоохранения. При всех национальных особенностях названных моделей обратимся к недостаткам, неизбежно порождаемым бюджетно-страховой системой финансирования здравоохранения. Признаем, что "недостатки" бюджетно-страховой системы, как и недостатки других систем, приобретают в современных условиях некую виртуальность. Они становятся инструментом совершенствования одних моделей, в то время как другие системы их заимствуют в качестве положительного опыта. Во-первых, защита доходов населения, как основной принцип европейского здравоохранения приводит к росту социальных бюджетных расходов. Соответственно одно из важнейших направления реформирования - сдерживание государственных расходов. Во-вторых, схема, согласно которой гражданин имеет право выбрать вариант страхования, то есть не участвовать в системе социального страхования, заплатив взнос в соответствии с риском, приводит к недополучению бюджетом значительной части финансовых средств. Подобные источники финансирования нередко носят регрессивный характер и усиливают социальное неравенство особенно в тех случаях, когда нет четких границ между пределами государственной и частной помощи. Некоторые исследователи, в противоположность вышесказанному, отмечают положительную динамику развития, так как это приводит к конкуренции между страховыми компаниями, а соответственно к возрастанию качества медицинского обслуживания. В-третьих, вероятны необоснованные увеличения расходов, связанные с инфраструктурным обеспечением. Расходы на содержание страховых компаний закладываются в производство медицинских услуг, повышая их стоимость. Таким образом в цены продукции и услуг на этапе их производства закладываются не только страховые взносы, но и необходимые затраты на содержание административных структур. Негативные последствия, издержки функционирования социально-страховой модели сглаживаются путем реформирования всей системы здравоохранения, при этом остаются неизменными базовые принципы функционирования таких моделей. Нигде в мире, кроме бывшего СССР не декларировалось право бесплатного предоставления каждому гражданину всех, без исключения видов медицинских услуг. Реформирование систем здравоохранения в высокоразвитых европейских странах происходит на основе преемственности новых институтов. Любые преобразования не затрагивают основного принципа - равенства возможностей получения медицинской помощи.
Похожие статьи
