"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2009, N 3

На сегодняшний день приходится констатировать, увы, несовершенство отечественной системы обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи рассмотрены проблемы гарантий прав пациента при обращении в медицинские учреждения.

Для реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также Концепции развития здравоохранения до 2020 года необходимо выявить и проанализировать существующие проблемы реализации и защиты прав граждан, возникающие в правоприменительной практике, а также принять необходимые меры для совершенствования нормативной базы.

Конституция РФ гарантирует каждому человеку право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно. В развитие указанных положений Конституции РФ 22 июля 1993 г. Верховным Советом РФ были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства), где закреплено, что все граждане России обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Перечень заболеваний составляется на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 2005 (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь.

Так, в Постановлении от 05.12.2008 N 913 Правительство РФ определило на 2009 г. Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В частности, нормативы финансовых затрат на единицу объема оказываемой медицинской помощи определены в следующих размерах:

• на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 руб. (в 2008 г. - 1213,3 руб.);
• на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 руб. (в 2008 г. - 758,9 руб.).

А Письмом от 31.12.2008 N 10407-ТГ Минздравсоцразвития разъяснило некоторые вопросы формирования и экономического обоснования соответствующих территориальных программ госгарантий. Так, для экономического обоснования расходов на неотложную медпомощь рекомендовано использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещения, в том числе 0,9 посещения учреждений здравоохранения и 0,06 посещения на дому. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) составляет 323,0 руб. (229,0 руб. - в учреждении, 1169,4 руб. - на дому).

Формирование рыночных отношений поставило государство перед необходимостью поиска других источников финансирования системы здравоохранения помимо бюджетных ассигнований. С принятием 28 июня 1991 г. Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании), которым была введена система обязательного медицинского страхования, в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения.

Главной целью преобразований стали повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшение качества лечебной помощи, усиление профилактической работы, устранение фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы была принята система социального страхования: обязательного и добровольного медицинского страхования.

Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи - получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий.

Реализация страховых принципов позволила сформировать новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, созданные в противовес традиционной системе ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия. А главное, появился неизвестный ранее институт прав пациента как потребителя медицинской помощи.

Однако недостатки Закона о медицинском страховании, а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и нежелательные тенденции в сфере здравоохранения. А правоприменительная практика показала недостаточную регламентированность важнейших элементов системы обязательного медицинского страхования.

Высшие должностные лица осознают актуальность и необходимость скорейшего разрешения проблем модернизации и развития отечественного здравоохранения.

Президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 г. были утверждены основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье", который включает в себя два основных направления: "Развитие первичной медико-санитарной помощи" и "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью".

Цель данного проекта - сохранение и укрепление здоровья населения России на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи, что, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности жизни и увеличению рождаемости в стране.

Кроме того, разработанная в соответствии с посланием Президента РФ Концепция развития отечественного здравоохранения до 2020 года предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф на медицинские услуги и на оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

Устранение недостатков системы здравоохранения позволит создать дополнительные гарантии прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Статус пациента

Одной из основных представляется проблема регламентирования статуса пациента. Именно пациент является системообразующим субъектом здравоохранения, поскольку вокруг него образуются все формы деятельности, все возможные варианты взаимоотношений.

В силу ст. 30 Основ законодательства при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

• на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
• выбор врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, и многое другое.

Больной человек - личность с ослабленной способностью бороться за соблюдение и защиту своих прав. В тяжелой жизненной ситуации его единственной целью является скорейшее выздоровление, а вопрос защиты нарушенных прав уходит на второй план. Именно по этой причине необходима защита, а также более детальная регламентация закрепленных в ст. 30 Основ законодательства прав пациента. На сегодняшний день на разных уровнях государственной власти существуют должностные лица, прямой обязанностью которых является непосредственно контроль за соблюдением прав граждан (в том числе и пациентов), а в случае нарушения этих прав - защита их интересов. В первую очередь это должностные лица медицинских организаций, органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Однако наличие пробелов в законодательстве делает такую помощь менее эффективной.

Неосведомленность гражданина о своих правах

Практика показывает, что пациенты в большинстве случаев, обратившиеся за медицинской помощью в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, толком так и не знают, что такое обязательное медицинское страхование и какие у них есть права как у застрахованных лиц, какие услуги им должны предоставляться бесплатно, а за какие необходимо платить.

Данная проблема обусловлена сложностью системы отношений и относительной новизной института обязательного медицинского страхования. А разделение полномочий в области охраны здоровья между Российской Федерацией, ее субъектами и местным самоуправлением и, соответственно, источников финансирования еще больше усложняет систему здравоохранения РФ.

Первичную помощь пациент получает исходя из определения в месте первого обращения к медицинскому работнику: чаще всего это врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, пациенту оказывается специализированная помощь в условиях поликлиники или стационара. Однако разобщенность в деятельности систем здравоохранения, в том числе "разделенность" финансирования по уровням, создает трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса.

В условиях явной недостаточности источников формирования муниципального бюджета муниципальная система здравоохранения является крайне финансово неустойчивой и зависящей от бюджета субъекта РФ. Органы же государственной власти субъекта РФ, будучи заинтересованными в развитии и финансировании своих учреждений здравоохранения, перекладывают ответственность за финансирование муниципальных учреждений здравоохранения на органы местного самоуправления. Все это приводит к низкому уровню оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

На наш взгляд, решить эту проблему поможет лишь разработка кардинально новой концепции и методики составления перечня платных и бесплатных ресурсов социальной сферы, предоставляемых населению.

Многоступенчатость управления

Разобщенность в управлении системой здравоохранения тоже создает ощутимые трудности. Законодательное разделение системы здравоохранения страны на государственную, муниципальную и частную, а также предоставление большого круга полномочий субъектам РФ в данной сфере приводит к разобщенности и неуправляемости в здравоохранении. Кроме того, разделение полномочий между Федерацией и субъектами означает принятие каждым субъектом РФ самостоятельной территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на год.

Безусловно, отсутствие единой программы государственных гарантий, действующей на всей территории РФ, а также отсутствие фактического единства системы здравоохранения негативно влияют на информированность граждан о предоставленных им правах в сфере обязательного медицинского страхования.

Страхование ответственности

Нельзя не отметить другую немаловажную проблему - отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Одной из характерных черт медицинской деятельности является высокая степень риска и однозначная непредсказуемость медицинского воздействия. В условиях роста числа исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций возникает острая необходимость страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

Пункт 7 ст. 63 Основ законодательства предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.

К сожалению, данная норма не получила дальнейшего развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных актах.

Однако стоит отметить, что отсутствие норм отраслевого законодательства не является неустранимым препятствием на пути внедрения страхования гражданской ответственности в медицинскую практику, поскольку данный вид страхования есть не что иное, как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного гл. 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и т.д.

Страхование гражданской ответственности направлено прежде всего на материальную защиту потерпевших. Пациенту, которому в результате медицинского вмешательства причинен вред здоровью или жизни, важно не наказать медицинского работника, а найти средства к существованию, так как нередко из-за ошибки происходит утрата трудоспособности. Поэтому страхование гражданской ответственности медицинских организаций и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.

На сегодняшний день сформированная правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной. Так что теперь все зависит от желания самих медицинских организаций и экономической заинтересованности страховых компаний.

Защита прав потребителя

Часть 2 ст. 30 Основ законодательства предусматривает право пациента в случае нарушения его прав обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Вопросы защиты и восстановления нарушенных прав пациентов регламентированы и другими законами, в числе которых Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)".

Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется право на обжалование неправомерных действий или бездействия работников медицинских учреждений. Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным и Уголовно-процессуальным кодексами. Однако стоит заметить, что специфика процедуры реализации данного права пациента не урегулирована отечественным законодательством.

Качество медицинских услуг

Не меньшая проблема - отсутствие на федеральном уровне регламента по оценке и контролю качества предоставляемых медицинских услуг. В настоящее время нет единого федерального акта, раскрывающего понятие и содержание качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что на практике пациент не в состоянии оценить качество оказанной ему помощи.

Тем не менее в ст. 6 Закона N 1499-1 предусмотрено право граждан на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования. А ст. 27 указанного Закона установлена ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Таким образом, понятие "качество медицинских услуг" определяется лишь договором между сторонами (между застрахованным и страхователем, между страхователем и медицинским учреждением), в то время как оно "заслуживает" публично-правового закрепления.

По нашему мнению, необходимо внести новый подход в решение данного вопроса, а именно на федеральном уровне детализировать, что входит в понятие качественных медицинских услуг, а также создать независимую экспертную комиссию при территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Несмотря на то что данный вопрос урегулирован Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", в то же время он требует значительной доработки в рамках совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании.

Отсутствие особого института досудебного урегулирования споров

На практике на сегодняшний день возникают споры между пациентами, медицинскими учреждениями и страховыми организациями по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Разрешать данные разногласия приходится в суде общей юрисдикции, в котором помимо данной категории дел рассматриваются споры, возникающие во всех отраслях отечественного законодательства. Судья должен разбираться во всех тонкостях и особенностях каждой отрасли права, что в силу объективных причин невозможно.

Поэтому возникает потребность в создании независимого института, который был бы способен рассматривать и разрешать споры в столь специфической сфере. Следовательно, представляется необходимым создание третейского суда медицинского страхования при территориальных фондах обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в целях планомерного совершенствования системы здравоохранения и реализации поставленных задач в недавно принятой Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года необходимо в полной мере обеспечить реализацию и защиту прав граждан в данной сфере.

Материал подготовлен

специалистами

Центра методологии бухгалтерского учета

и налогообложения

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.

Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.

Хотелось бы обратить внимание и на глобальные вызовы системам здравоохранения, сформировавшимся к настоящему времени в развитых странах. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение как система в глобальном масштабе испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения .

Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.

Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.

Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века. Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта .

Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.

Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям.

Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.

Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.

Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.- недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.

Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2010 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2010 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет .

Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.

Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.

В этой связи спорным с экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.

Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.

Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0, 410 - объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой - с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой - у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска.

Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства .

Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

Опыт развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.

Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

1

Беловодский А.А.

В предложенной статье рассматриваются проблемы российской сферы здравоохранения. Даётся краткий анализ основных проблем (низкая эффективность здравоохранения, стагнация фармацевтической отрасли, высокие цены на лекарственные препараты для населения). А также описываются пути их решения, предлагаемые как экспертами, так и автором статьи.

Введение

Богатство любого государства - это его население. Люди создают государство и являются источником, двигателем его развития и процветания. Но чтобы активно действовать, человек должен быть здоров. Поэтому одна из важнейших функций государства - поддержание здоровья своего населения. Такая поддержка осуществляется через систему здравоохранения.

Здравоохранение - совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья.

Согласно Конституции РФ, «Российская Федерация - это социальное государство», в котором «охраняются труд и здоровье человека». Но на практике всё далеко не так, как написано.

Большинство экспертов сходится во мнении, что система здравоохранения Советского Союза была одной из лучших в мировой практике, поскольку она выполняла все возложенные на неё функции по качеству, доступности и обеспеченности медицинскими услугами, лекарствами и материалами. Но после распада СССР она вступила в фазу стагнации: очень сильно сократилось финансирование, высококвалифицированные специалисты в области медицины уезжали за рубеж, прекратились научные исследования по медицине, сильно сократилось производство лекарственных препаратов и аппаратов для диагностики и лечения заболеваний.

В начале 2000-х годов, когда положение в стране стало постепенно улучшаться, власти обратили внимание на сферу здравоохранения. Но накопившихся проблем столько, что разом и за короткий промежуток времени их не решить.

Так, важнейшим условием дальнейшего развития сферы здравоохранения является переход на инновационный путь развития, в связи с чем должна быть обеспечена реализация следующих принципов:

1. государственное регулирование в сочетании с эффективной конкуренцией в инновационной сфере;
2. подготовка и переход промышленности на увеличение выпуска высокотехнологичной и наукоемкой продукции, отвечающей потребностям рынка и перспективам его развития;
3. создание долгосрочных условий для повышения производительности труда;
4. концентрация ресурсов на инновации, которые обеспечат позитивные структурные сдвиги в экономике;
5. стимулирование деловой и инвестиционной активности в сфере научной, научно-технической и инновационной деятельности через налоговые, кредитные и другие экономические льготы;
6. интеграция инвестиционной, научно-технической, образовательной и производственной деятельности;
7. обеспечение правовой защиты объектов интеллектуальной собственности и авторских прав при распространении научно-технических знаний и информации;
8. сотрудничество всех уровней государственной власти, а также государства, субъектов федерации и муниципальных образований по вопросам модернизации и технологическом обновлении базовых отраслей экономики и социальной сферы;
9. гласность и обсуждение приоритетных инновационных программ и проектов при проведении открытых конкурсов.

Государственное регулирование недаром вынесено на первое место среди принципов. Без него инновационного развития не получится, поскольку частный бизнес неохотно включается в инновационный процесс. Регулирование и поддержка в сфере инноваций со стороны государства должна заключаться в следующем:

1. разработка нормативно-правовых актов в сфере инновационной деятельности, организация и контроль за их исполнением;
2. определение приоритетов в сфере инноваций, разработка и реализация инновационных программ и проектов;
3. создание инновационной инфраструктуры и условий для инновационной деятельности (стимулирование через льготное налогообложение, дотации, субсидии из бюджетов);
4. формирование и размещение на конкурсной основе государственного заказа на создание наукоемкой продукции и технологий;
5. защита прав инвесторов и кредиторов;
6. подготовка и повышение квалификации кадров, занятых в области инновационной деятельности;
7. координация действий субъектов инновационной деятельности;
8. поддержка создания субъектов инвестиционной деятельности с участием иностранного капитала, с предоставлением соответствующих госгарантий деятельности.

Таким образом, цель данного реферата - характеристика проблем сферы здравоохранения России и путей их решения.

Были поставлены следующие задачи:

1) описание проблем сферы здравоохранения;

2) описание мер, принимаемых в России для устранения проблем;

В реферате была использована информация не только из различных источников, но и наблюдения самого автора.

1. Проблемы российской системы здравоохранения

Прежде всего, следует остановиться на низкой эффективности всей системы здравоохранения, что порождает низкое качество предоставляемых медицинских услуг. Причинами подобного положения дел являются следующее:

1) нехватка специалистов, медицинского оборудования, больничных учреждений, что порождает длинные очереди пациентов в часы приёма. Врачам приходится работать в авральном режиме, что автоматически снижает качество оказываемых услуг;

2) короткий график приёма пациентов. Часто часы приёма заканчиваются до 14 часов дня. Кто не успел попасть на приём, тот вынужден приходить в другой день, то есть снова отпрашиваться с работы, следовательно, не выполнить ряд своих обязанностей. Такое отвлечение сотрудников негативно сказывается как на самой компании (степень отрицательных последствий будет напрямую зависеть от должности сотрудника и возможности его замены), так и на работнике данной компании (снижение заработной платы);

3) невозможность своевременно получить требуемую медицинскую помощь. Это является следствием нехватки специалистов, оборудования, дороговизны лекарственных средств и медицинских услуг;

4) низкая квалификация врачей. Часто бывает так, что в двух разных поликлиниках врачи ставят разные диагнозы на одни и те же симптомы. Соответственно, и лечение не даёт ожидаемого эффекта;

5) отсутствие либо старение медицинского оборудования. В большинстве больниц обследование и лечение пациентов проводится на советском оборудовании. А прохождение лечения либо обследования на новом оборудовании (если оно имеется) часто стоит больших денег;

6) низкая заработная плата и отсутствие механизмов по стимулированию качественной работы.

Ситуация нехватки специалистов и больничных учреждений особенно заметна при сравнении городов как внутри одного региона, так и между регионами. Так, если в областном центре или столице республики большинство больниц и поликлиник отремонтированы, имеют новое оборудование, то в простых городах, особенно удалённых от центра, зачастую мало поликлиник, в которых люди не могут получить необходимый объём медицинских услуг. Как часто в больницах столиц субъектов федерации можно видеть людей из других городов и слышать про отсутствие в их городе нужного аппарата или специалиста.

Низкая эффективность системы здравоохранения сильно «ударяет» по стране в целом, особенно по её экономике.

Следующая серьёзная проблема находится в сфере производства лекарственных препаратов. Современное население большинства стран не может прожить без антибиотиков, вакцинации, множества различных препаратов. И если внутри страны производится более 80 % требуемых для её населения препаратов, то проблем практически нет. Но если же страна импортирует большинство лекарств, то возникает «угроза национальной биологической безопасности». К таким странам относится и Россия: импорт лекарственных средств составляет около 80 % от их потребления. Большинство отечественных лекарств являются наработками советских времён (доведённые до промышленного производства) либо дженериками (лекарственный препарат с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом, но не обладающий патентной защитой; то есть это копия оригинального препарата сторонней разработки). Новые разработки в этой области на свои деньги ведут крупнейшие компании фармацевтического рынка («Фармстандарт», «Отечественные лекарства», «Нижфарм», «Верофарм» и др.), остальные же получают гранты из-за рубежа и изредка госзаказы.

Также причинами стагнации фармакологической отрасли стали :

1) отток специалистов за рубеж. Так называемая «утечка умов» давно стала национальной бедой России. Учёные переезжают в другие страны, поскольку им предлагают высокую оплату, гарантируют заказы и предоставляют всё необходимое оборудование для исследований;

2) недостаточное инвестирование. Фармакология - это специфическая сфера здравоохранения со своими понятиями, закономерностями. Мало кто из потенциальных инвесторов способен понять смысл разработки и оценить её перспективность. Также отпугивает неясность срока окупаемости вложений и высокие медицинские риски выпускаемых препаратов;

3) неумение учёных «продавать» свои идеи. Россия всегда славилась своими людьми. Сегодня существуют группы энтузиастов, разрабатывающие новые лекарственные препараты. Но дело дальше идеи и первоначальных наработок не продвигается, поскольку они не знают, как правильно преподнести свою разработку инвесторам с целью дальнейшего её испытания и запуска в производство;

4) дороговизна разработки новых лекарств. По оценкам экспертов, инвестиции в разработку нового лекарства составляют не менее $600 млн. Из них 10-15 % идёт на разработку молекулы, 25-30 % - на доклинические испытания на животных, 50-60 % - на клинические испытания на людях. Если же речь идёт о разработке принципиально новой формулы, то затраты на весь цикл (от исследований до вывода на рынок) могут достигать более $1 млрд.;

5) длительный срок. Минимальный срок разработки нового лекарственного средства составляет 3 года;

6) незащищённость интеллектуальной собственности. Указанная проблема не является специфической только для фармакологической отрасли. Она характерна для России в целом. Только с 2006 г. начала оформляться законодательная база по защите интеллектуальной собственности. В частности, 18.12.2006 г. вступила в силу часть 4 Гражданского Кодекса Российской Федерации, посвящённая интеллектуальной собственности;

7) наличие дженериков. Крупные современные фармакологические компании имеют малую заинтересованность в разработке новых препаратов ещё и по причине большого числа фирм, выпускающих дженерики. Дженерики в большинстве случаев не отличаются по качеству и свойствам от оригинала, но стоят на порядок дешевле, что снижает рентабельность нового препарата компании-разработчика.

Чуть подробнее следует остановиться на проблемах финансирования разработок лекарственных препаратов. Высокая стоимость полного цикла создания препарата (от идеи до производства) делает такие разработки невозможными для средних и мелких компаний. Но они участвуют в разработках в качестве «генераторов идей» либо первой ступени исследований (создание формулы лекарства). В дальнейшем они продают свои наработки, чаще всего, зарубежным компаниям по причине высокой оплаты. К тому же, по словам специалистов, иногда отечественным компаниям новые разработки не нужны, что объясняется нехваткой денежных средств на продолжение разработок, либо наличием большого количества собственных лекарственных препаратов, либо успешным выпуском дженериков на импортные лекарства.

Зарубежные гранты - это ещё один способ выживания представителей некрупного фармакологического бизнеса. По оценкам Роспрома, средний размер гранта составляет $100 тыс., по ним работают 30-50% российских компаний. Разработки ведутся до стадии получения формулы, потом её продают за рубеж .

Также у компаний есть шансы получить необходимые средства, обратившись в специальные фонды. Сейчас предпринимателям помогает Фонд поддержки малого предпринимательства, который выдаёт деньги при условии, что предприниматель имеет патент. Сумма выделяемых средств на самом раннем этапе развития - 1 млн. руб. В дальнейшем, если удастся привлечь инвестора, то Фонд выделит ещё 3,75 млн. руб. Также в стране функционируют 3 венчурных фонда, в перспективе учреждение ещё 7. Их капитал будет формироваться за счёт частных и государственных средств. Деньги будут выдаваться предпринимателям на условии вхождения в капитал создаваемой компании и получения в будущем доли прибыли .

Ещё один путь решения проблемы финансирования - это государственные закупки препаратов и заказы. Но пока данный механизм малоэффективен, поскольку при госзакупках 89 % требуемых лекарств приобретается у зарубежных компаний. Но приоритет должен быть у российских разработок .

Следующая проблема, связанная с лекарственными препаратами, - это их высокая стоимость для населения. Нет, в этом нет злого умысла производителей лекарств (как думают многие). Этому способствует ряд причин :

1) колебание курса рубля. С октября 2008 г. в России началась плавная девальвация рубля, вследствие чего доллар вырос по отношению к рублю почти на 40 %, что сказалось на удорожании импорта. А поскольку 80 % потребляемых лекарственных препаратов жителями страны приходится на импорт, то и основной удар от девальвации получили конечные потребители;

2) дороговизна и длительность разработок. Поэтому все принципиально новые препараты, выходящие на рынок, доступны лишь ограниченному кругу потребителей (либо богатым, либо тем, кому компания-разработчик выделила их бесплатно). Одним из примеров может служить современные разработки вакцины против «свиного гриппа» британской компании GlaxoSmithKline Plc. Разработка вакцины шла 5 лет, было потрачено более $3,2 млрд. Цена готовой вакцины составляет 10$. 50 млн. доз были бесплатно отданы Всемирной организации здравоохранения. А теперь представим несколько расчётов на тему того, сколько будет стоить импортная вакцина против «свиного гриппа» для населения России:

Курс доллара, установленный ЦБ РФ, по состоянию на 13.10.2009 - 29,5 руб.;

Стоимость препарата - $10;

Пошлина на импорт лекарственных средств - 10 %;

Таким образом, стоимость данной вакцины при пересечении границы равна 324,5 руб. (10*1,1*29,5).

Конечная же стоимость будет складываться из наценок розничных сетей, затрат на доставку и на продвижение лекарства. Можно сделать предположение, что стоимость для населения составит около 500 руб. за 1 дозу. Совершено очевидно, что большинство населения России не сможет себе позволить такую вакцину из-за низких доходов, что повышает риск заболеваемости и смертности от вируса «свиного гриппа».

3) необоснованность цен на лекарства. Проблемы высокой стоимости лекарств недавно, во время визита в Зеленоград, затрагивал В.В. Путин, акцентировав внимание и непонимание на том, что зарубежные лекарства часто продаются в России по ценам в разы более высоким, чем в других странах.

Российские же препараты население зачастую боится приобретать, отдавая предпочтение импортным, поскольку нет уверенности в качественности отечественных препаратов. К тому же большинство импортных препаратов не имеет аналогов в России.

Такая же ситуация (как в примере с расчётом стоимости) наблюдается в целом по рынку фармацевтических препаратов, что ставит Российское государство под серьёзную угрозу из-за высокого риска заболеваемости населения и снижения возможностей для быстрого его выздоровления.

2. Пути разрешения проблем в сфере здравоохранения

Как же выйти России из столь плачевной ситуации со здравоохранением? Главное - это реформы. Но не точечные по принципу «найти решающее звено, потянуть за него - и всё разрешится». Необходим комплекс реформ, направленных на все элементы здравоохранения. Они должны быть продуманными и полными, иначе, как это часто бывает в России, от них будет только хуже.

Для повышения эффективности сферы здравоохранения специалисты предлагают разработать механизм стимулирования конкуренции между медиками, медицинскими учреждениями. Требуется создать такой механизм, который заинтересует медицинских специалистов в повышении качества оказываемых ими услуг. Например :

1) создание базы данных врачей и их пациентов (которые постоянно у него обслуживаются). Такая система действует за рубежом, где здравоохранение бесплатное (США, страны Западной Европы), и позволяет выявить высококвалифицированных врачей;

2) оказывать финансирование медицинских учреждений за эффективность оказанных ими услуг. То есть чем меньше человек провёл в стенах больницы, и если у него не случился рецидив болезни, то оказавшее ему помощь медицинское учреждение получит большее финансирование, чем остальные. Такой механизм используется в большинстве развитых стран (Великобритания и др.);

3) необходимо принять ряд законов, способствующих конкуренции в здравоохранении;

4) необходимо изменить организационно-правовую форму медицинских учреждений. Сегодня все они государственные. Это значит, что возникающие финансовые результаты от их работы уходят к государству: излишек денежных средств забирается, возникающие долги гасятся. Такая ситуация демотивирует медицинские учреждения относительно эффективной работы. Следует дать им больше свободы в деятельности;

5) следует дифференцированно подходить к вопросам развития сферы здравоохранения на различных территория Российской Федерации в силу их неодинакового развития. Где-то требуется только повышать эффективность здравоохранения путём стимулирования конкуренции развивать повысить качество оказываемых медицинских услуг, поскольку в регионе (городе) есть необходимые для лекарства, оборудование, специалисты. А где-то сперва необходимо решить вопрос о дефиците лекарственных препаратов, медицинского оборудования, специалистов, и только потом внедрять механизмы стимулирования конкуренции в сфере здравоохранения.

К вопросам оплаты труда специалистов медицины следует подходить с точки зрения развития региона (города), нежели увеличивать заработную плату на одинаковую сумму по всей стране. Из-за сильных различий в уровне развития субъектов федерации, муниципальных образований, сумма повышения заработной платы будет восприниматься везде по-разному. Так, в Москве 10 тыс. руб. надбавки для участкового врача значит очень мало, а в Дагестане эта же сумма является большими деньгами.

Также требуется создать механизмы, благодаря которым бесплатную медицинскую помощь в первую очередь получали бы те, кому нечем платить, а те, кому есть, чем заплатить, при наличии дефицита (оборудования, специалистов, лекарственных препаратов) могли бы оплатить требуемую для себя врачебную помощь .

Ещё один способ развития конкуренции - использование современных информационных достижений в сфере здравоохранения. В частности, эксперты предлагают идею создания персонифицированной базы индивидуальных счетов. На её основе можно будет научно обосновать требуемое количество специализированных коек в конкретном регионе.

Повышение качества медицинского обслуживание также будет достигаться и за счёт развития отделений интенсивной терапии (реанимации различной специализации). На Западе в структуре каждого госпиталя имеется 20-25% коек интенсивного лечения. В России этот показатель не превышает 5%.

Следующая проблема сферы здравоохранения - тарифы на медицинские услуги - должна решаться путём цивилизованного вмешательства государства. Медицинские тарифы должны включать в себя все статьи расходов. В них должна учитываться необходимая рентабельность и уровень прогнозируемой инфляции .

Для привлечения финансирования и стимулирования новых разработок предлагается учреждать венчурные фонды (с участие разного капитала), выделять государственные гранты на исследования. Начинается сотрудничество бизнеса с вузами и наукоградами. Сегодня существуют биотехнологические лаборатории на базе МГУ, Ставропольского госуниверситета, наукограда в Пущине. Их задача - первый этап разработок. В дальнейшем полученная формула будет продана частной компании.

Государству необходимо стимулировать инновационное развитие всей экономики в целом и сферы здравоохранения, в частности. Как уже отмечалось раньше, в России практически нет новых разработок лекарственных препаратов и медицинского оборудования. Чтобы исправить ситуацию, государству, в первую очередь, необходимо развивать инновационную инфраструктуру, менять налоговое законодательство (увеличивая налоговые льготы и вводя налоговые каникулы для компаний, осуществляющих новые разработки). Предусматривается в скором времени создание нескольких НИИ для проведения научных исследований в области медицины.

Но уже существуют реальные подвижки в данной ситуации. Так в 2008 году из бюджета было выделено 19,4 млрд. руб. на строительство центров новых медицинских технологий в Пензе, Хабаровске, Астрахани и в других городах. При поддержке государства развивается медицинское направление в технопарках (Курчатовский, Зеленоградский, Обнинский), где разрабатываются новые методы лечения, лекарственные средства, оборудование .

В начале 2005 г. была запущена программа Дополнительного лекарственного обеспечения. Суть - бесплатное обеспечение лекарствами льготные категории населения. Для этих целей из бюджета ежегодно выделялись средства для закупки лекарственных препаратов. 89 % закупок в денежном выражении приходится на зарубежные компании. В связи с этим специалисты советуют переместить акцент на препараты отечественных производителей .

Всё выше сказанное - это то, что предлагают эксперты. В целом автор согласен с их предложениями. Но проанализировав проблемы сферы здравоохранения России, он предлагает дополнительный ряд мер, направленных на улучшение ситуации.

Самое главное - это инновационное развитие. Государство должно стать инициатором инновационного процесса. Оно должно создать стимулы, чтобы бизнес был заинтересован вкладывать свои средства в затратные рискованные проекты. Для этого необходимо изменить законодательство в части инновационной деятельности компаний. Для компаний, которые ведут разработки новых лекарственных препаратов или медицинского оборудования, следует ввести налоговые льготы на первые несколько лет (до 3х лет) разработок. В дальнейшем для них следует сократить налог на прибыль на этапе продвижения нового препарата (оборудования) на рынок. Как только объём продаж достигнет плановых показателей и продолжит рост, такие компании следует переводить на общий режим налогообложения.

На начальном этапе разработок государство должно активно помогать компаниям в финансовом плане, особенно молодым фирмам с перспективными разработками. Для этого можно использовать средства федеральных целевых программ, государственных заказов, гранты, создание совместных предприятий с частным бизнесом, создание различных венчурных фондов.

Для стимулирования новых разработок следует создать научно-исследовательские центры (как минимум, по одному в каждом федеральном округе), под крышей которого собрать учёных и предоставить им финансирование под их идеи. В дальнейшем разработки можно будет либо продавать частным компаниям, либо налаживать их промышленный выпуск и продвижение на рынке в рамках совместных предприятий, либо использовать арендную или лизинговую форму реализации разработки. При продаже разработки в договоре следует прописать формы и сроки оплаты. Оптимальной будет ступенчатая оплата (первоначальный взнос, затем фиксированные либо процентные отчисления с выручки от продаж нового препарата/оборудования). При арендной форме приобретатель (арендополучатель) будет лишь платить отчисления за пользование формулой либо промышленным образцом прибора без перехода права собственности на арендуемую разработку. При этом данная разработка может быть сдана в аренду другим компаниям. При лизинговой форме приобретатель (лизингополучатель) будет использовать все преимущества лизинговой схемы.

Для облегчения перехода на инновационный путь развития первоначально можно создавать дженерики на западные образцы, но уже на их основе производить собственные разработки. Но необходимо усилить контроль за дженериками, что автоматически повысит доверие к ним со стороны населения и сократит количество побочных эффектов.

Чтобы была возможность инновационного развития, нужны высококвалифицированные кадры. Следует искать и поощрять талантливых студентов, привлекать их к работе в исследовательских проектах. Также необходимо остановить отток отечественных учёных за рубеж. Для этого необходимо создать им все условия для исследовательской деятельности: предоставить лаборатории, выделить финансирование. Но такие меры следует предпринять по приоритетным научным направлениям, а также перспективным направлениям. Не стоит распылять ресурсы на сомнительные исследования (коих в современном мире можно найти множество).

Одним из таких ключевых направлений (помимо применения нанотехнологий в медицине, создание новых лекарственных препаратов и медицинского оборудования) должна стать диагностика. Развитие данной сферы медицины позволит в разы снизить сроки лечения и количество заболевших средней и высокой степени тяжести, поскольку болезни будет возможно выявлять и лечить на ранней стадии, когда это сделать много проще, чем позже.

Для решения проблемы стоимости лекарств следует проследить ценообразование на всей цепочки (от производителя до розничной торговли). И наказывать тех, кто необоснованно завышает цены.

Заключение

По итогам проведённой работы можно сделать вывод, что, несмотря на огромный объём накопившихся проблем, в российской системе здравоохранения начинаются перемены в сторону улучшения.

Но существует ещё одна серьёзная проблема, которую не решить только новыми идеями и финансированием. Эту проблему не выделяют эксперты, но с ней сталкивается каждый человек. Речь идёт о доверии потребителей к российским лекарственным препаратам, медицинскому оборудованию, врачам. И причина названной проблемы как раз кроется в тех изъянах сферы здравоохранения, названных в работе. К тому же ещё с советских времён у людей осталась мысль о том, что все импортные товары обладают лучшим качеством, характеристиками, более безопасны, чем российские аналоги (если они имеются).

Утраченное доверие всегда очень сложно вернуть. Но если будут решаться все обозначенные в работе проблемы, если их решение не растянется на долгий срок, то люди перейдут на отечественные лекарственные препараты и медицинское оборудование, перестанут считать максимальное изъятие денег у пациента главной целью врачей. Сократится количество дней пребывания в стационарах. Уменьшится смертность и возрастёт продолжительность жизни. Всё это незамедлительно положительно скажется на экономике страны. Только тогда можно будет сказать, что российская система здравоохранения эффективна.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Российская Федерация. Конституция (1993). Конституция Российской Федерации [Текст]: официальный текст.

2. Российская Федерация. Законы. Таможенный тариф Российской Федерации [Текст]: Утверждён Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2006 г. N 718.

3. Наглый, Н. Экономика и здравоохранение [Электронный ресурс] / Н. Наглый // http://medreforma.narod.ru/Economic.html

4. Непомнящий, А. 2025: Космолет в таблетке [Текст] / А. Непомнящий // SmartMoney. - 2008. - №32 (122).

5. Совинский, М. Правила препаратной борьбы [Текст] / М. Совинский // Энергия Деньги. - 2007. - №39 (645).

6. Филлипенко, Е. Лекарство для фармацевтов [Текст] / Е. Филлипенко // Энергия промышленного роста. - 2007. - №1-2.

7. Сидибе, П. Как вылечить аптеку [Текст] / Сидибе П. // Российская газета. - 12.10.2009. - №5016 (192).

8. IFX-NEWS Glaxo может заработать на вакцине от «свиного гриппа» более $4 млрд. [Электронный ресурс] / IFX-NEWS // http://finansmag.ru/news/39457

9. Емельяненко, Е.Б. Особенности инвестирования в медицину [Электронный ресурс] / Е.Б. Емельяненко // http://medinfa.ru/
article/99/115329/

10. Емельяненко, Е.Б. Как привлечь средства в развитие медицинских инноваций? [Электронный ресурс] / Е.Б. Емельяненко // http://marketing.rbc.ru/articles/10/03/2009/562949955897116.shtml

11. Лейбин, В. Диагноз медицинской реформы: состояние тяжелое [Электронный ресурс] / В. Лейбин // http://www.polit.ru/
country/2004/01/15/medevent.html

12. Российская медицина: этика и экономика [Электронный ресурс] / Интервью с Львом Якобсоном // http://www.polit.ru/
analytics/2005/10/03/med1.html

Библиографическая ссылка

Беловодский А.А. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 11. – С. 21-27;
URL: http://top-technologies.ru/ru/article/view?id=25977 (дата обращения: 21.04.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Итоги 2005-2011 гг.

Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ 1) и общему коэффициенту смертности (ОКС 2). На рисунке 1 представлена динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ в период с 1980 по 2011 г. и прогнозы до 2020 г.

Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ, прогноз ОКС в РФ до 2020 г.

На этом рисунке наглядно видно, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005-2008 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизили величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6), что сохранило жизни 450 тыс. граждан нашей страны. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года вызвали позитивные изменения в состоянии здоровья населения .

В период с 2008 по 2010 г. величина ОКС практически не менялась, снижение составило всего 3% (14,6 - 2008 г., 14,2 - 2009 г., 14,2 - 2010 г.). Это связано с экономическим кризисом 2008-2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции государственного финансирования здравоохранения в этот период. Однако в 2011 г. благодаря тому, что руководством страны было принято решение увеличить государственные расходы на здравоохранение на 14% (или 220 млрд руб. ежегодно за счет увеличения на 2% тарифов страховых взносов в систему ОМС), смертность населения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. сократилась на 100 тыс. человек и ОКС снизился на 5% (с 14,2 до 13,5).

Важнейший урок этих двух периодов - увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволили добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

Следует также отметить, что в результате реализации программ Минздравсоцразвития РФ в период с 2008 по 2011 г. были достигнуты следующие положительные результаты по другим демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни граждан Российской Федерации достигла в 2011 г. 70 лет; впервые за многие годы был обеспечен рост численности россиян до 143 млн человек; смертность от болезней кровообращения снизилась на 6,2%, от туберкулеза на - 7,4%, от ДТП - на 5,6%, от новообразований - на 1%. Также продолжает снижаться младенческая смертность, в 2011 г. этот показатель составил - 7,3 на 1 тыс. родившихся живыми, а в 23 регионах страны младенческая смертность сопоставима с уровнем стран ЕС (данные из доклада министра здравоохранения и социального развития «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. и задачах на 2012 г.»).

На рисунке 1 также показана величина ОКС - 11,0, которая принята за целевую в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Если ОКС будет снижаться по пунктирной линии, показанной на рисунке 1 (до уровня 11,0), то до 2020 г. будет спасено 2,5 млн жизней наших граждан. Однако для этого потребуется гораздо более интенсивное развитие системы здравоохранения и более существенное увеличение ее финансирования.

Нерешенные проблемы здравоохранения

Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:

1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .

Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.

2. Вторая важная проблема - это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей -- не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения . Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40-50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованы.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, - она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации . Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов . Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15-20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

3. Третья важнейшая проблема - это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача -- плохо, но нет квалифицированного врача -- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

4. Четвертая проблема - это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4% .

Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них (рис. 2) .

Рисунок 2. Общие и государственные подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях в разных странах

Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5. Пятая проблема - это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа - в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2-3 раза .

Рис. 3. Число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов на 100 тыс. населения

6. Шестая проблема - это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г.

При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, - это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. .

Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. . Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах .

Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) .

Новая законодательная база

Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы:

Централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС;

Нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население;

Изменение структуры тарифа на ОМС - с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования;

Повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи;

Обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ.

Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента).

Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм.

Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.

Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др.

Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан - закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения .

Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г.

При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 705 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0.

Более того, в статьях Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина о демократии 6 и о социальной политике 7 определены главные направления развития здравоохранения. Среди них - акцент на удовлетворенности населения, повышение квалификации медицинских работников и конкурентоспособности их заработной платы, развитие первичного звена здравоохранения, увеличение доступности бесплатных лекарств, профилактика и формирование условий для здорового образа жизни наших граждан и, что самое главное, повышение эффективности управления, прозрачности в принятии решений, ответственности и отчетности руководителей отрасли за результат, ликвидация коррупции.

Необходимо понимать: чтобы реализовать эту программу, потребуются консолидированные усилия всего общества - это и эффективная работа команды управленцев здравоохранением, и принятие нелегких решений по увеличению финансирования государственных расходов на здравоохранение, и, безусловно, ответственность самих граждан за сохранение и укрепление своего здоровья.

Переход от патерналистской (тотально-опекунской) системы советского государства к либеральной модели в сфере здравоохранения имел отрицательные последствия. Изменения весьма негативно отразились на здоровье россиян – оно стало хуже по сравнению с советским периодом. В последние годы обозначился замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается непосредственно в медицину (в специализированную стационарную помощь и высокие технологии), тем меньше средств остается на профилактику и раннее выявление заболеваний. Отсутствие профилактики предопределяет рост числа больных, выявление болезней на поздних стадиях, хронизацию патологий. Это в свою очередь требует еще больших вложений. Отсюда следует ряд сложных социальных проблем российского здравоохранения:

Переход от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению, т.е. доминирование клинической медицины;

Увеличение затратности здравоохранения не повышает его эффективность;

Нарастание платности медицины, постоянный дефицит денежных средств, непрозрачность финансовых потоков;

Деформация гуманизма и медицинской этики, позволяющей теперь видеть в пациенте еще один источник дохода;

Резкое экономической расслоение россиян, предопределяющее неравное отношение к здоровью и возможностям получения медицинской помощи;

Неравенство в доходах самих врачей;

Перекладывание ответственности за здоровье только на само население.

Главное негативное последствие этих проблем – беспрецедентное для мирного времени уменьшение количества населения. Сегодня это уже не столь обрушительный процесс, как в предыдущие 18 лет. Есть тенденции к стабилизации численности, но «качество» здоровья людей, деградация среды обитания, критическое снижение трудового и оборонного потенциала страны – актуальные угрозы. Демографическая ситуация в РФ по-прежнему неблагоприятна, хотя темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились – с 700 тысяч человек ежегодно в 2000-2005 годов до 213 тысяч – в 2007г. За 2008 год коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения. По состоянию на 2010 год численность постоянного населения в Российской Федерации составила 141,9 миллионов человек. Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом рождаемостью и снижением смертности. В 2007 году родилось на 8,3 % больше младенцев, чем в 2006 году (1 миллион 602 тысячи). В 2006 году, впервые за 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни – с 65,3 лет до 67,5 лет. Тем не менее, средняя продолжительность жизни в России на 6,5 лет меньше, чем у «младоевропейцев» (стран, вошедших в ЕС с 2004 года) и на 12,5 лет меньше, чем в странах «Старой Европы». Большая разница в России сохраняется в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин – 13 лет. Главная причина этого - в высокой смертности мужчин трудоспособного возраста. Показатель ожидаемой продолжительности жизни является общепринятым индикатором качества жизни и здоровья и корректным измерителем уровня смертности. Основной причиной смертности в России являются:

Болезни кровообращения, от которых, например, в 2007 году умерли около 1,2 миллиона человек (56,6% умерших);

Новообразования (13,8%)

Внешние причины (11,9%).

Очень показательно, что онкологические заболевания

в России характеризуются высокой долей смертей в течения первого года после установления диагноза: например процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка – 55. Это говорит о том, что люди обращаются к врачу поздно, когда лечение очень затратно, а риски летальных исходов велики. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкозаболеваний в 2 раза чаще, чем женщины, хотя заболеваемость среди женщин выше.

В России смертность от внешних причин в 4,6 раза выше, чем в странах старой Европы и в 2,6 раза выше, чем в «новых». Этими причинами, главным образом, являются:

Чрезмерное потребление крепких алкогольных напитков;

Аварийность на дорогах;

Самоубийства.

Важнейший индикатор эффективности здравоохранения любой страны – средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями. В России она составляет 12 лет, в странах ЕС – 18-20 лет. Инвалидность в РФ не уменьшилась, в том числе и среди трудоспособных, всего их в стране 14 миллионов, из них 523 тысячи детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.

Процентная доля факторов риска (высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение, алкоголизм) в структуре смертности россиян – 87,5%. Первое место среди этих факторов занимает чрезмерное потребление алкоголя. Это важнейшая проблема общественного здоровья страны. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая и слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

В 2006 году стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье» с четырьмя главными направлениями:

Развитие первичной медико-санитарной помощи;

Усиление профилактической деятельности;

Повышение доступности высокотехнологической помощи;

Введение системы родового сертификата.

В 2007 году в 19 субъектах РФ проводился пилотный проект по модернизации здравоохранения. В 2008г. начались программы по совершенствованию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшими в ДТП и программа по развитию службы крови. В 2009 году стартовали программы совершенствования организации онкологической помощи населению и мероприятия направленные на формирование здорового образа жизни.

В результате трехлетних усилий по реализации проектов произошло улучшение демографических показателей и показателей здоровья населения:

Увеличилась рождаемость приблизительно на 16 %;

Увеличилась ожидаемая продолжительность жизни на 2,2 года;

Снизился общий коэффициент смертности на 10%.

Вмешательство государства, увеличение финансирования, наконец, личный контроль первых лиц в данной ситуации можно конвертировать в цифру в 500 тысяч сохраненных жизней российских граждан.

Какие системные проблемы ждут российское общество и здравоохранение в ближайшее время? Во-первых, демографические: доля пожилого населения в РФ увеличится с 21% до 28%; во-вторых, уменьшение рождаемости из-за снижения числа женщин детородного возраста. Сегодня девочек 10-14 лет, будущих матерей, в 2 раза меньше, чем женщин детородного возраста. Наконец, рост распространенности неинфекционных социально-обусловленных заболеваний. Необходимой реакцией на эти вызовы должны быть вложения в развитие педиатрии и неонатологии и увеличение на 10 лет пенсионного возраста. Первое положение требует только финансирования. Второе сразу реализовать не удастся, поскольку по данным Росстата до 65 лет у нас доживает только 48% мужчин. Необходимо продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин еще хотя бы на 5 лет и тогда можно будет обсуждать вопрос о продлении пенсионного возраста.

Два серьезных правительственных документа утверждены Президентом и Правительством РФ – «Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года» и «Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020года». Последний документ касается всех отраслей, в том числе, здравоохранения. В ней поставлены цели: снизить коэффициент смертности в 1,5 раза к 2020 году и увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет. Основными принципами этой стратегии, очевидно должны стать:

Солидарность (богатый платит за бедного, здоровый за больного);

Равенство жителей города и села, богатых регионов и депрессивных;

Плюрализм мнений, открытость и доказательность принятия решений;

Отсутствие коррупции.

Главное направление данной стратегии – адаптация семашковской системы организации медицинской помощи к современным условиям, повышение эффективности управления. Для решения такого рода проблем объектом исследования должно стать здоровье на общенациональном уровне. Усилия социологии, медицины, гигиены, экономики управления позволят определить тенденции в здоровье отдельных регионов и страны в целом. Чтобы выстроить эффективную социальную политику по оптимизации здоровья различных групп людей необходимо дифференцировать и определить значимость влияния окружающей среды, образа жизни, биологических факторов.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ.

1. В чем различие понятий «здоровье» и «общественное здоровье»?

2. Какие параметры определяют здоровье человек а?

3. Перечислите основных субъектов системы здравоохранения.

4. Назовите основные проблемы здравоохранения РФ.

5. Как соотносятся социальная роль и статус медицинского работника с его социальным престижем?

6. Как соотносятся состояния экосистемы и здоровья человека?

7. Какие из элементов образа жизни оказывают наиболее заметное позитивное, а какие негативное влияние на здоровье человека?

8. Каковы основные пути решения социальных проблем здравоохранения в России?

9. В соответствии с Конституцией РФ гражданам оказывают медицинскую помощь государственные, частные и муниципальные лечебные учреждения. Каким, на ваш взгляд, должно быть соотношение учреждений этих типов? В чем преимущества и недостатки каждого их них?

Глава 11. СОЦИОЛОГИЯ СЕМЬИ И БРАКА.

1. Семья как социальный институт и социальная группа.

2. Возникновение и исторические типы семьи.

3. Типология современной семьи.

4. Социальные функции семьи.

5. Жизненный цикл семьи.

6. Структура семьи и типы семейных отношений.

7. Институт брака.

8. Проблемы и перспективы развития семейно-брачных отношений.

Основные понятия: социология семьи и брака, семейная группа, структура семьи, социальные функции семьи: репродуктивная, воспитательная, хозяйственно-экономическая, рекреативная, социально-статусная, регулятивная, медицинская; жизненный цикл семьи, типы семьи: традиционная, неотрадиционная, эгалитарная, партнерская, расширенная, патриархальная, неполная, нуклеарная, бездетная, многодетная; брак, виды брака: эндогамия, экзогамия, полигамия, полигиния, полиандрия, моногамия, ранний брак, детский брак, покупной-выкупной, церковный, юридический (гражданский); семейное право: заключение брака, права и обязанности членов семьи, формы ответственности, развод, мотивы и причины разводов.

СЕМЬЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ И СОЦИАЛЬНАЯ ГРУППА.

Семья – один из главных устоев общества и одна из важнейших ценностей человека. Это сложное социальное образование, в котором переплетаются многообразные формы общественных отношений и которое выполняет многочисленные, необходимые обществу и человеку функции. Семью можно рассматривать как социальный институт и как малую социальную группу.

Семья – это социальная группа, имеющая общее место жительства, экономическую кооперацию, систему социальных и эмоциональных взаимоотношений . Семья включает взрослых обоего пола, поддерживающих социально санкционированную сексуальную связь и как правило, имеющих одного или нескольких детей (собственных или взятых на воспитание).

Как малая социальная группа семья представляет совокупность людей, объединенных браком или кровным родством и имеющих совпадающие интересы в области организации быта, взаимопомощи и взаимной ответственности за здоровье и благополучие членов семьи. Она объединяет целый спектр интересов и отношений разного рода: эмоциональных, духовных, экономических, сексуальных и др. Это самая сплоченная и стабильная ячейка общества, та группа, с которой человек всегда сохраняет связи.

Как социальный институт , она включает в себя совокупность ролей и статусов, норм, ценностей, санкций и образцов поведения, регламентирующих взаимоотношения между супругами, родителями, детьми и другими родственниками. Семья – это главный институт человеческого общества. Этот институт включает несколько более частных институтов: брака, родства, материнства и отцовства, собственности и др. В свою очередь, институт брака включает институты ухаживания, сватовства, обручения и др.

Кроме социологов семью изучают историки, экономисты, этнографы, юристы, политики, демографы и даже, недавно возникшие дисциплины, претендующие на синтетический подход – «фамилиеведение» и «феминология». Отсюда значительные различия в определении самого понятия «семья».

Так, с точки зрения социологии семья – это основанная на браке и кровном родстве малая социальная группа, члены которой связаны общностью быта, взаимной помощью, моральной и правовой ответственностью. Это система статусно-ролевых отношений между мужем и женой, родителями и детьми. Как социальный институт она взаимодействует с обществом, государством и другими социальными институтами. Т.е., с точки зрения социологии, семья – это реально и фактически существующая малая группа, независимо от того, как она возникла, какие процедуры, церемонии и обряды сопровождали её возникновение. Еще одна важная характеристика семьи – преемственность поколений. Под семьей социология понимает такую целостность, которая делится и восстанавливается в каждом поколении.

С точки зрения экономической, семья – это группа лиц, живущих вместе и ведущих совместное хозяйство. Но совместное проживание и ведение совместного хозяйства – это признак не семьи, а домохозяйства. Домохозяйство часто шире, чем семья по своему составу за счет лиц, ведущих общее с семьей хозяйство и даже вместе проживающих, но не состоящих с членами семьи в отношениях родства. Такими лицами могут быть воспитатели, няни, домашние учителя, служащие, если они живут в семьях нанимателей. Это могут быть и те, кого семья приняла, чтобы поддержать материально или из-за неспособности самим обслуживать себя. Домохозяйством считается отдельный человек, семья или несколько человек, живущих в общежитии или на съёмной квартире и ведущих общее хозяйство (питание, средства ухода за жильем), но не обязательно имеющих родство. Поэтому обязательно требуется дополнение: семья – это домохозяйство, т.е. группа совместно проживающих лиц, объединенных родством или свойством, а также общим бюджетом (совместным хозяйством).

Исторический аспект института семьи изучается историками, этнографами и антропологами, которые рассматривают семью, прежде всего с точки зрения типологии брака, родства, видов семьи. Понятия экзогамии и эндогамии, моногамии и полигинии, патриархальности и матрилинейности пришли в социологию из этих дисциплин.

История института семьи в разных культурах – это предмет изучения культурной и социальной антропологий. Эти направления в науке выясняют систему родства, типы брака, роли и статусы в семье, генеалогическое древо, ритуалы обручения, сватовства, рождения, смерти, имянаречения, положение в обществе вдов и вдовцов, холостяков и разведенных, сирот и незаконнорожденных.

С понятием «семья» тесно связано понятие «брак», причем настолько тесно, что в обиходе их часто используют как синонимы. Однако, если семья – институт, регулирующий отношения между супругами, родителями и детьми и другими родственниками, то брак, с одной стороны вторичен, поскольку это институт, регулирующий отношения только между мужчиной и женщиной, между полами, а с другой стороны, институт брака первичен по отношению к семье, ибо семья начинает свое существование только после заключения брака – своеобразного «общественного договора, обязательства супругов соблюдать определенные правила, предлагаемые и одобряемые обществом». Семья – результат брака, а брак – ворота в семью. Разные формы брака в истории и современности отражают и определенный уровень развития соответствующего общества, и исторические, религиозные, национальные традиции. Результатом этого является разные способы создания семьи, разная её структура, различия в функциях и т.д.

Похожие статьи