Сколько мы себя помним, у нас всегда имелся в наличии медицинский полис. Но по причине постоянных жизненных изменений, полис ОМС так же претерпевал некоторые изменения. В 2011 году был принят закон об обязательном медицинском страховании, а в 2013 году этот закон претерпел небольшие метаморфозы, которые стали позволять получать медицинскую помощь по всей территории России, в независимости от места проживания и прописки. Как безработные, так и работающие граждане могут рассчитывать на оказание медпомощи в любом учреждении, предъявив полис ОМС.

Как работает полис ОМС. Существующий Фонд обязательного медицинского страхования, пополняемый за счёт перечислений работающих граждан, обеспечивает страховые компании денежными средствами. Если СК входит в реестр ОМС, то она покрывает расходы на предоставление медицинской помощи физическому лицу, предъявившему полис. Соответственно возникает вопрос о том, какие услуги входят в полис ОМС и на что вообще стоит рассчитывать, имея оный документ.

Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС

Ввиду того, что наша жизнь постоянно стремится вперёд и меняется, то так же и список бесплатных услуг по полису ОМС претерпевает изменения. Интересно отметить, что в каждом отдельном регионе страны разрабатывается своя методика работы с пациентами. Но основной перечень бесплатных услуг всё же остаётся неизменным. К ним относятся:

• Вызов неотложной скорой помощи;
• Прием у лечащего врача в здравоохранительных учреждениях, сопровождающийся последующим домашним или стационарным лечением. Проведение диагностики заболеваний должно предоставляться и в праздничные и в выходные дни. Лекарственные препараты не предоставляются больному, если он будет находиться на домашнем лечении;
• Госпитализация по причине отравлений, серьёзных травматических состояний, обострений хронических болезней, тяжёлом протекании беременности. А так же роды, аборты и дневное пребывание в больнице;
• Возможность комплексных процедур с целью индивидуального излечения. Предоставляется помощь в форме бесед, лекций в просветительских и профилактических целях;
• Запланированная вакцинация населения.

В каких случаях возможно получить медобслуживание:

Сейчас мы с Вами рассмотрели приблизительный перечень, согласно которому возможно получить бесплатные медицинские услуги по полису ОМС . Почему приблизительный, потому что в этот список могут и добавляться и исключаться из него различные услуги. Но существуют справочники тарифов системы ОМС, где чётко обозначены стоимости и порядок обеспечения бесплатными услугами. Поэтому, чтобы точно узнать перечень медицинских услуг , оказываемых по полису ОМС , достаточно ознакомиться со справочниками тарифов системы ОМС. Более того данный список каждый год рассматривается областным правительством. А организация ФОМС располагает отделом защиты застрахованных граждан. Это ещё раз доказывает тот факт, что список по предоставлению услуг необходимо уточнять.

Также оказание различных видов услуг зависит от того медицинского учреждения, к которому прикреплён Ваш полис. Это может относиться к такой ситуации, когда Вы прописаны в одном месте, а живёте и получаете медицинскую помощь в другом месте. В таком случае делается прикрепление Вашего полиса к данной поликлинике или женской консультации. Соответственно там Вы получаете только ту медицинскую помощь, которую способно осуществить данное медучреждение. Если эти услуги Вас не устраивают, Вы можете обратиться в другое учреждение или поликлинику, которое предоставляет нужные Вам услуги. Но необходимо заранее обговорить Ваши требования к получению медпомощи в целях возможности её получения. Имеет место и такая ситуация, когда одну часть бесплатных услуг Вы получаете по месту регистрации. А другую часть услуг Вы получаете по месту пребывания или работы. В таком случае не должно возникать проблем с оказанием медпомощи.

Чтобы иметь более правильное представление о бесплатных видах помощи, стоит ознакомиться с платными услугами (ДМС). Вот несколько услуг, не входящих в бесплатное обслуживание по полису ОМС, но не исключается реальность получить данную помощь исходя из имеющихся финансов городского или федерального бюджетов:

• Заболевания ВИЧ, туберкулёз;
• Льготное протезирование и предоставление лекарственных средств для ротовой полости, глаз и ушей;
• Типы дорогостоящей медпомощи, которая внесена в список, утверждённый Комитетом по охранению здоровья.

Стоматологические услуги по полису ОМС

Самый интересующий многих вопрос, на который так же существует ответ. Как Вы заметили из прочтённого ранее списка, лечение зубов и ротовой полости входит в бесплатное обслуживание граждан. Но, что если медперсонал настаивает на оплате работы стоматолога? Не спешите с оплатой, но обратитесь в страховую компанию по телефону. На бланке полиса обозначен номер телефона страховщика. Получив непосредственную консультацию о видах бесплатной помощи, Вы можете требовать предоставление медпомощи, необходимой на данный момент.

Протезирование зубов не входит в перечень бесплатных услуг. Однако городской или федеральный фонд могут предоставить льготы на получение данной услуги, исходя из некоторых условий. Например, если Вы пенсионер или имеется инвалидность.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это система социальной государственной защиты интересов населения в сфере получения лекарственной и медицинской помощи.

Что входит в полис ОМС 2017

Бесплатная государственная медицинская помощь заключается в оказании услуг гражданам за счет городского, регионального и федерального бюджетов, а также средств обязательного медицинского страхования.

Госгарантии предполагают:

• оказание скорой медицинской помощи;
• диагностику и лечение заболеваний на дому, в поликлинике, на дневном стационаре. Программа ОМС 2017 не включает обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении.

Стационарную помощь оказывают при:

• реабилитации больного и лечении заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;
• острых заболеваниях, травмах, отравлениях, требующих изоляции, круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивной терапии;
• абортах, патологиях беременности, родах.

В каждом медицинском учреждении вывешен список медицинских услуг, за которые взымается плата:

• пребывание в отдельной палате повышенной комфортности;
• индивидуальный уход и питание;
• телекоммуникационные услуги в палате;
• лечение сопутствующих заболеваний, не оказывающих влияние на течение основной болезни;
• обследование, наблюдение и лечение на дому, исключая случаи, когда больной не имеет возможности самостоятельно посетить медицинское учреждение по состоянию здоровья;
• анонимные медицинские услуги, за исключением обследования на СПИД;
• оказание медицинской помощи гражданам, не имеющим прав на лечение на бесплатной основе;
• лечение при помощи разрешенных альтернативных технологий, расходы по которым не включены в стандартный пакет медицинских услуг за счет средств ОМС 2017 или соответствующих бюджетных фондов;
• консультации специалистов, проведение экспертиз, медицинское освидетельствование, проведение частных медицинских мероприятий по личной инициативе пациента, то есть без направления врача;
• профилактические прививки, не включенные в государственные программы;
• санаторное лечение (за исключением проведения лечения у детей и лечения, проводимого в специализированных санаториях);
• лечение сексологических патологий.

Все вышеуказанные медицинские услуги можно получить в центре ЭКО Владимира.

Проблемы ОМС в 2017 году

На сегодняшний день выделяют ряд проблем обязательного медицинского страхования:

1. Проблема политическая: в ежегодных высказываниях политических деятелей звучат намерения реформировать систему медицинского страхования, но при этом на сегодняшний день политическое решение вопроса отсутствует.
2. Проблема экономическая: при наличии системы финансирования медицинского страхования неработающего населения за счет бюджетных средств отсутствует механизм такого финансирования.
3. Проблема социальная: медицинское страхование не имеет социальной базы в виду отсутствия поддержки, как со стороны граждан, так и со стороны медицинского персонала.
4. Проблема организационная: инфраструктура ОМС 2017 не имеет возможности выполнять свое прямое предназначение в предусмотренном объеме.
5. Проблема информационная – на сегодняшний день не обеспечена необходимая информационная поддержка процесса перехода к ОМС;
6. Проблема терминологическая – существует ряд разнообразных терминов, которые искажают принципы и сущность обязательного медицинского страхования.

Экономическая проблема ОМС в 2017 году

Экономическая проблема ОМС 2017 имеет несколько основных аспектов.

Недостаточное финансирование системы общеобязательного медицинского страхования приводит к дисбалансу экономических возможностей программы ОМС и формированию неформальных платежей среди населения.

Требуется централизация финансовых ресурсов для дальнейшего целесообразного их распределения среди дотационных регионов.

В качестве механизма сбора средств на ОМС служит единый социальный налог. Он позволяет накапливать необходимую материальную бюджетную базу. В виду того, что налог выплачивается работодателями, он исключает прямое участие граждан в процессе ОМС. Застрахованные лица принимают участие в процессе общеобязательного государственного медицинского страхования как пассивные потребители.

Механизм распределения материальной базы ОМС 2017 ничем не отличается от распределения средств других бюджетных фондов. Страховая система характеризуется прозрачностью.

К сожалению, на сегодняшний день проблема ОМС находит поддержку лишь среди 14% врачей.

Модели ОМС

В течение последних десяти лет система обязательного медицинского страхования развивалась по четырем различным моделям, отличающихся различной структурой страховщиков, что в свою очередь приводило к различным механизмам финансирования необходимой помощи в рамках ОМС.

Выделяют 4 основные модели ОМС:

1. Страховая: на территориях существовали страховые компании и фонды, обеспечивающие свою деятельность согласно действующих норм законодательства.
2. Фондовая: на территориях отсутствовали страховые компании, а осуществляли работы лишь фонды общеобязательного государственного социального страхования, выполняющие функцию страховщиков.
3. Смешанная: роль страховщиков выполняли как фонды общеобязательного социального страхования, так и страховые компании.
4. Нулевая: финансовые ресурсы ОМС зачислялись на бюджетные счета, при этом механизма ОМС не существовало.

Разнообразие моделей ОМС во многих случаях приводило к невозможности получить необходимую бесплатную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в разных субъектах федерации. В качестве исключения можно выделить лишь экстренную помощь.

В настоящее время существует острая необходимость в реформировании системы обязательного социального страхования, направленное на сбалансирование ресурсов системы.

Проблемы добровольного ОМС

Полис как обязательного, так и добровольного социального страхования не обеспечивает покрытие смертельно опасного заболевания у страхователя. В силу ограниченности материальных ресурсов, программа обязательного социального страхования не покрывает крупных рисков.

Добровольное социальное страхование в значительной степени усложняет расчеты страховых тарифов. Это обусловлено сочетанием рисковых и накопительных черт такого страхования, а также долгосрочным характером страхового покрытия.

Среди общих международных проблем государственного социального страхования выделяют проблему роста числа пожилых людей (старение населения) и самовозрастающую стоимость медицинских услуг.

128 08.03.2019 5 мин.

В случае болезни государство гарантирует своим гражданам поддержку в области здравоохранения, которая оказывается из средств, поступающих из бюджета, за счет взносов и других отчислений. Помощь при обследовании и лечении получают люди, которые являются обладателями полиса ОМС – обязательного медицинского страхования.

Стать участником системы можно в любом возрасте, независимо от национальности, места работы. Для этого необходимо подписать договор с государством или страховой компанией, что получила лицензию, согласно которой осуществляет такой вид деятельности.

Когда рассчитывать на безвозмездную помощь

Полис выдается после подписания документа гражданам и иностранцам на срок пребывания их на территории государства. Услуги в лечении осуществляют учреждения разного типа собственности.

Человеку разрешается менять и семейного врача, и поликлинику и даже организацию по страхованию один раз в год.

Полис ОМС подтверждает, что гражданин или иностранец застрахован и может обращаться без оплаты:

• в онко-отделение;
• диспансер;
• в травматологическое учреждение;
• в стационар больницы;
• в кабинет дантиста.

При отсутствии документа медицинские услуги осуществляются за деньги. Полис с недавнего времени выдается в виде карты из пластика с индивидуальным номером. В документ нового образца заносится фото и подпись застрахованного лица, дата его рождения и пол. Гражданам страны он выдается бессрочно.

Преимущества новой программы

Права и гарантии владельцев

Жители России, принимающие участие в системе ОМС, не всегда знают, какая помощь в лечении им положена и куда стоит обратиться, если в ней было отказано. Права обладателей полиса регламентируются законами страны «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и включают:

1. Бесплатную помощь при заболевании по государственной и территориальной программе.
2. Выбор страхового и медицинского учреждения.
3. Возможность смены специалиста.
4. Отказ от предложенной операции.

Человек вправе рассчитывать на то, что ущерб, причиненный здоровью при ошибочной терапии, ему возместят. К владельцу полиса должны допускать служителя церкви, адвоката. Застрахованное лицо имеет право получать информацию о своем здоровье, о том какие ему положены медицинские услуги.

Человек обязан предоставлять полис при поступлении в больницу или поликлинику, которая занимается лечением. В страховую организацию ему необходимо сообщать информацию о том, что меняет фамилию, переезжает в другой город.

Что включено

Согласно 41 ст. Конституции лицам, что подписали договор о медицинском страховании, оказывается экстренная помощь, которая предоставляется при несчастных случаях типа обморожения, ожога, перелома, при родах, острых патологиях, угрожающих жизни человека.

Список доступных услуг

В перечень гарантий, на которые может рассчитывать человек, владеющий полисом ОМС, входит лечение хронических и острых патологий в стационаре, что включает:

1. Осмотр и ведение беременности.
2. Принятие родов и реабилитацию.
3. Интенсивную терапию при травмировании и отравлении.
4. Амбулаторную помощь и диагностику.

Диагностика включает УЗИ, эндоскопию, компьютерную и магниторезонансную терапию. Перечень услуг, что составлялся на основе постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», включает процедуры массажа, если есть показания для проведения. Операции по устранению дефектов на коже предусмотрены, если они опасны для жизни человека.

Количество услуг, которые предоставляются здравоохранительными учреждениями, работающих в регионах, больше чем в базовой страховой системе. Во многих городах выполняются анализы на выявление венерических болезней, делаются пробы, чтобы определить возбудителя аллергии. Деньги за это не берутся.

В перечне безвозмездной помощи нет гомеопатических услуг, косметических манипуляций. В список не включено лечение нарушения в интимной сфере.

Для ведения беременности также можно выбрать врача из женской консультации

Входит ли МРТ

Во многих случаях при обследовании человека нельзя обойтись без магниторезонансной терапии, поскольку этот диагностический способ позволяет с большой точностью определить проблему. За деньги процедура выполняется и частных центрах и клиниках, и в больницах, и в поликлиниках, что являются собственность государства.

Сделать МРТ можно, если при подписании страхового договора, эта методика обследования вошла в перечень бесплатных медицинских услуг. При наличии направления от семейного врача или специалиста другого профиля владельца полиса ОМС ставят на очередь на проведение процедуры, где ее делают без внесения денег.

Манипуляции с помощью электромагнитного поля скидкой в 50% проводятся:

• пенсионерам;
• ветеранам войн;
• ликвидаторам ЧАЭС;
• инвалидам, которым установлена 1 или 2 группа.

Женщинам при беременности в 12 недель МРТ проводится бесплатно, когда существует возможность того, что плод плохо развивается. Пользоваться льготой могут некоторые другие категории граждан.

МРТ можно провести без оплаты по показаниям

Оперативное вмешательство

Лица, участвующие в системы медицинского страхования, имеют право на хирургическое лечение. Для этого оформляется специальный талон. Его получают при наличии выписки их протокола комиссии и карты больного. Пациент должен направить заявление на операцию, предоставить полис ОМС, свидетельство инвалида.

Список болезней при вмешательстве пополняется каждый год и распространяется на операции:

• в акушерстве;
• абдоминальной хирургии;
• при сильных ожогах.
• при раковых опухолях;
• в ортопедии.

Роды и аборты также включены в перечень услуг по полису ОМС. Реабилитация после вмешательства в большинстве случаев выполняется без внесения денег застрахованных пациентом.

Безвозмездно проводится хирургическое лечение грудной клетки, сердечных и сосудистых поражений, болезней крови, глаз, травм.

Платить больному придется, если он захочет перевестись в палату с особым уровнем обслуживания, обследоваться на дому, лечиться с применением дорогих методик, не предусмотренных государственной программой.

Оперативное лечение также входит в программу, за исключением косметической хирургии

Стоматологическое лечение

Имея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:

• устранения кариеса и пародонтоза;
• терапии патологий слюнных желез;
• удаления и пломбирования зубов;
• операций на твердых и мягких тканях;
• лечения абсцессов и дефектов;

Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию.

Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.

В кабинете стоматолога, в рамках обязательного медицинского страхования, оплату не взимают за вату, шприцы, кетгут, применение фармацевтических препаратов.

В страховку включены пломбировочные материалы и анестезия

Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.

Похожие статьи