Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья. Оно гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

1. Различия обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством.

Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России от 28 июля 2005 г. № 461.

В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны.

Для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы.

Вид медицинского страхования	Обязательное (ОМС)	Добровольное (ДМС)
На кого распространяется?	На всех граждан России	На желающих
Какой закон регламентирует?	Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"	Закон "О страховании" и Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
Кто определяет правила страхования?	Государственные органы	Страховые организации
Источник средств	Взносы работодателей, государственный бюджет	Личные доходы граждан, прибыль работодателей
Тарифы	Устанавливаются по единой утвержденной методике	Устанавливаются договором страховщика и страхователя
Кто контролирует качество?	Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

2 . Определитесь, каким способом вы получите полис ДМС

Добровольную страховку можно получить двумя способами:

1) от работодателя, если он предоставляет такую услугу;

2) при самостоятельном обращении в страховую компанию.

Если вы уже застрахованы на работе, но решили купить дополнительную страховку, имеет смысл оформить ее только на те услуги, которые не указаны в имеющемся у вас полисе.

Если в соцпакет компании, в которой вы работаете, не входит полис добровольного медицинского страхования, подумайте, насколько выгодно окажется самостоятельная покупка коммерческого полиса. Для этого подумайте, планируете ли вы в ближайшем будущем активно пользоваться медицинскими услугами. Если да, то в этом случае покупка полиса может обойтись дешевле, чем оплата множества медицинских счетов.

3. Разберитесь, что влияет на цену полиса ДМС

Чем выше стоимость полиса, тем более полной является программа и тем меньше в ней ограничений.

Цена зависит:

● от уровня поликлиники, с которой сотрудничает страховая компания. К числу наиболее дорогих заведений относятся ведомственные клиники - бывшие и настоящие номенклатурные лечебницы. В их числе: ЦКБ управления делами президента, АО "Медицина", Мединцентр при ГлавУпДК" и другие.

● от набора услуг, которые включаются в полис. Он может предусматривать консультации, обследования, визиты врачей, операции, ведение беременности, рентгеновскую диагностику, и даже психотерапевтическое лечение. А также: назначенные врачом процедуры (ванны, ингаляции, массажи).

● от вашего возраста. Чем вы старше, тем выше становится "цена" полиса ДМС.

● от наличия хронических заболеваний. Для больного человека полис ДМС обойдется дороже.

4. Не ошибитесь с выбором страховщика

Выбрать полис добровольного медицинского страхования непросто: компаний много и все они предлагают примерно один и тот же набор услуг.

Для начала определите круг компаний, услуги которых вы будете рассматривать и сравнивать.

● 1) страховые компании должны быть зарегистрированы как юридическое лицо и иметь лицензию на осуществление добровольного медицинского страхования;

● 2) обратите внимание на стаж работы компании на рынке - чем дольше, тем лучше;

● 3) посмотрите на . По данным рейтингов можно определить компании-лидеры в том или ином виде страхования. Если у компании хорошие позиции понескольким видам страхования, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям.

● 4) уточните, есть ли в компании круглосуточная диспетчерская служба. Для компании, занимающейся медстрахованием, отсутствие такой службы может означать серьёзные проблемы для клиентов;

Есть также целый комплекс косвенных признаков - как вас приняли в офисе, насколько подробно вас информировали. (ссылка на отчеты "Тайного покупателя" о страховых компаниях.)

Услуги по всем видам страхования (комплексное страхование) обычно предоставляют страховые группы. По мнению экспертов, такие компании более надежны.

5. Выберите поликлинику для медобслуживания

Определившись со страховой компанией, вам предстоит выбрать поликлинику для медицинского обслуживания. Целесообразно съездить в лечебно-профилактическое учреждение, посмотреть на его отношение к клиентам, выяснить список услуг.

При этом не забудьте обратить внимание на следующие критерии:

● наличие определенных специалистов и диагностического оборудования, уровень квалификации докторов;

● близость к дому;

● количество посетителей в пиковые часы (до 10 утра и после 5 вечера);

6. При заключения договора страхования обращайте внимание на список ограничений

Выбирая полис, важно обратить внимание на возможные ограничения:

● что конкретно подразумевается под той или иной услугой. Так, "стоматология" часто включает только помощь хирурга-стоматолога при травмах челюсти.

● приемные часы для получения врачебной помощи. Они могут быть ограничены выходными днями.

● перечень ограничений по болезням, подпадающим под страховой случай. Страховщик включит в полис не все, а лишь некоторые хронические болезни. Обо всех своих хронических недугах вы обязаны сообщить заранее. В противном случае, компания имеет право не оплатить ваше лечение.

● в пределах какой территории оказывается помощь на дому и экстренная медицинская помощь..

7. Четко уясните свои права и права страховой организации в системе ДМС

Вы, как пользователь ДМС, имеете право на:

● свободный выбор страховой организации;

● свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;

● получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;

Страховая медицинская организация обязана:

● с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

● контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

● защищать интересы застрахованных.

Если же лечебное учреждение отказывается предоставлять те или иные услуги в рамках программы или есть сомнения в качестве медицинских услуг, необходимо сразу информировать о нарушениях страховую компанию для принятия ею соответствующих мер в отношении данного лечебного учреждения или отдельных медицинских специалистов.

Источники: http://www.7budget.ru/ , http://www.rosmedstrah.ru/ , http://info.tatcenter.ru, http://www.expert.ru , http://www.rg.ru , http://www.ogoniok.com

Нашли опечатку? Выделите текст и нажмите Ctrl + Enter

Качество медицинского обслуживания в России зависит от эффективности работы страховой медицинской организации, которая является связующим звеном между территориальными фондами медицинского страхования, медучреждениями и потребителями страховых услуг. Каждый гражданин России имеет право на выбор и замену страховой медорганизации в системе ОМС, что закреплено законодательно. У данных компаний много общего, но существуют и нюансы, которые сказываются на конечной привлекательности для потенциального клиента.

Общие характеристики страховых медицинских организаций

В качестве страхователя для трудящихся граждан выступает работодатель, а для безработных – органы местной администрации. Самостоятельно решать вопрос о заключении страхового договора должны самозанятые лица, к которым относятся индивидуальные предприниматели, юристы, фермеры и др. Если гражданина не устраивают услуги, предоставляемые страховой медорганизацией, то он вправе заключить договор с другой компанией. Каждая страховая медицинская организация:

• Работает по лицензии на предоставление услуг по ОМС, проведение мероприятий по контролю качества медпомощи;
• Заключает типовые договоры с Территориальными фондами ОМС, медучреждениями;
• Оплачивает медицинские услуги, оказываемые застрахованным лицам медорганизациями, по единому тарифу. Он утвержден для каждого субъекта РФ;
• Работает только в области обязательного или обязательного и дополнительного медстрахования;
• Получает одинаковое количество средств из Территориального фонда на одного застрахованного;
• Имеет уставный капитал от 10-ти млн. руб. (при дополнительном обеспечении лекарственными средствами – от 30-ти млн. руб.).

Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных граждан, в том числе в судебном порядке, предъявляя иски к медицинским учреждениям на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. Страховые медицинские организации консультируют и информируют застрахованных граждан о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования.

Отличия страховых медицинских организаций

Равные условия для старта работы страховых медорганизаций не означают, что и функционировать они будут одинаково. Отличия прослеживаются в организации работы с конкретным клиентом. Более эффективно работают компании, которые заключают договоры с крупными предприятиями и учреждениями. Отрицательные отзывы сотрудников и постоянные жалобы могут привести к расторжению договора о страховании, а значит – к одновременной потере большого количества застрахованных лиц и средств. В процессе взаимодействия застрахованного гражданина и страховой медорганизации важно, насколько оперативно можно решить спорные вопросы и конфликты: есть ли возможность круглосуточного общения с консультантами, территориальная доступность филиала, компетентность и умение сотрудников адекватно реагировать на жалобы.

Разницу также можно наблюдать в перечне страховых услуг. Когда компания осуществляет и дополнительное медстрахование, то ей выгодно, чтобы застрахованный был доволен обслуживанием. В этом случае есть шанс, что клиент захочет заключить договор о дополнительном медстраховании, что выгодно отразиться на бюджете организации. Количество клиентов также существенно влияет на средства, предоставляемые Территориальным фондом, которые расходуются и на проведение медэкспертиз в ответ на жалобы застрахованных лиц. Если у страховой компании более 100 тыс. клиентов, то шанс на полноценную экспертную оценку качества медпомощи выше.

Уровень информированности клиентов в каждой организации разный. Неформальный подход к консультативной работе сотрудников страховых компаний позволяет клиенту лучше ориентироваться в перечне бесплатных медицинских услуг, правах и возможностях застрахованного лица. Жалоба клиента должна быть рассмотрена в месячный срок (при письменном заявлении). Когда застрахованному лицу отказывают в предоставлении услуг при наличии полиса, то страховая компания обязана отреагировать в течение 3-х дней: принять меры по устранению проблемы, а если таковые не будут приняты, то письменно объяснить причины клиенту.

Крупнейшие страховые медицинские компании России на 2017 год

В 2017 году на страховом рынке наблюдалось продолжение позитивной динамики, хотя темпы роста снизились относительно 2016 года. По данным официальной статистики Центробанка РФ, по всем видам страхования в I квартале 2017 года было собрано 316 миллиардов рублей страховых премий, что на 5,3% или на 16 миллиардов рублей больше, чем в аналогичном периоде 2016 года. В ТОП-3 крупнейших страховых медицинских компаний согласно данным РИА Рейтинга вошли СОГАЗ, Росгосстрах и МАКС-М.

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина»

С 2011 г. по 2017 г. в данную компанию вошли несколько страховых медорганизаций («Икар», «Экофонд», «Липецк-Здоровье), в том числе и Закрытое акционерное общество «Капитал Медицинское страхование». «Росгосстрах-медицина» официально зарегистрирована в 2002 г., на сегодня уставный капитал – 210 млн. руб., работает только с полисами обязательного медстрахования. Главный офис расположен в Москве, работает 42 региональных филиала, общее количество застрахованных лиц – более 22 млн. Сотрудники компании консультируют в телефонном режиме круглосуточно.

Закрытое акционерное общество «МАКС-М»

Работает с 1994 г., имеет представительства в 24 субъектах РФ, уставный капитал 220 млн. руб. Застраховано около 18,5 млн. клиентов, компания работает только в сфере обязательного медстрахования. Главный офис находится в столице, функционирует 80 региональных отделений. Работает «горячая линия» и контактный центр. В 2017 г. компания приобрела полный пакет акций страховой фирмы «Астро-Волга-Мед», которая была одной из крупнейших в Поволжье.

Акционерное общество «СК «СОГАЗ-Мед»

Функционирует с 1998 г., обслуживает 40 субъектов РФ, региональных филиалов – 640. Уставный капитал – 123 млн. руб. Клиентами компании являются около 18,8 миллиона россиян, работа ведется в двух направлениях: обязательное и добровольное медицинское страхование. Режим работы консультационного центра – 24/7. В 2003 г. в состав АО «СК «СОГАЗ-Мед» вошла компания «Газпроммедстрах».

Заключение

Все страховые медорганизации в РФ работают по государственным лицензиям и получают средства от территориальных фондов, которые берут на себя обязательства страхователей в случае банкротства. Застрахованное лицо вправе поменять страховую компанию, если качество ее услуг неудовлетворительно. Выбор оптимальной компании зависит от ряда факторов: организации работы, доступности информации, числа клиентов и др.

Какая лучшая страховая компания для ОМС обязательный страховой мед. полис граждан.

1. стандарт ОМС у всех один, поэтому без разницы
2. Выбирайте ту, которая доступнее территориально. Все они однотипные, работают в рамках одних и тех же законов. Преимуществ ни одна не имеет.
3. Есть территориальная программа ОМС Москвы. В какой страховой компании оформить полис?
   Смотрите сами и сравнивайте: доступность офиса, время работы, график работы, время, потраченное в очередях. Важный момент, как страховая компания защищает интересы своих застрахованных.

   Центральный офис МЕДСТРАХ находится на ул. В. Красносельская ул., д. 20, стр. 1 . Работает КРУГЛОСУТОЧНО, без перерывов и выходных. Ожидание в очереди не более 8 минут. Работает электронная очередь. Можно оформить полис дистанционно на сайте компании.

4. Без разницы. ОМС работает по территориальному принципу.
5. РОСНО.
   8-800-100-80-05 круглосуточно.
   М. проспект Мира, кольцевая. (5мин) Протопоповский пер. 25. 3 эт. с 9 до 19 без перерыва по будням, с 10 до 14 в субботу.
   Причины:
   1.Большая. (занимается не ТОЛЬКО медстрахованием) .
   2.Основана людьми, имеющими МЕДИЦИНСКОЕ образование.
   3.Давно работает на рынке страховых медицинских услуг.
   4.Следовательно, отдел защиты прав застрахованных имеет большой опыт работы.

   В настоящее время лечебные учреждения работают с РАЗНЫМИ страховыми компаниями и уровень оказанной медицинской помощи НЕ ЗАВИСИТ от названия страховой компании, а зависит от уровня специалистов, работающих в лечебном учреждении. Программа госгарантий медицинской помощи по регионам также едина, поэтому ни один застрахованный ни в одной компании не может быть ущемлн в своих правах на получение медпомощи по единой программе по сравнению с застрахованным в другой.

6. Я в РОСНО обращался)))
7. Полис ОМС един и действителен по всей стране. Поэтому нет разницы, в какой страховой компании Вы его оформляете. Так что лучше ближе к дому.
   По полису ОМС каждый гражданин ИМЕЕТ ПРАВО получить множество медицинских услуг бесплатно, в том числе и плановую госпитализацию и реабилитацию для взрослого или ребенка В ЛЮБОМ ГОРОДЕ ИЛИ СТАЦИОНАРЕ РФ, в том числе и в столице. Это гарантировано Федеральным законом Об обязательном медицинском страховании в РФ.

   Более подробную информацию о возможностях полиса ОМС и своих правах можно найти на Сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования или на Сайте Московского городского фонда медицинского страхования.

8. независимо от того, какая страховая компания выдаст полис

   объемы б/пл мед. помощи по нему, порядок е получения ОДИНАКОВЫЙ
   (в рамках закона об охране здоровья граждан, программы гос. гарантий, стандартов по заболеваниям)

   Так что выбирайте ту, которая ближе к Вам территориально, с удобным для Вас режимом работы
   --- дольше на рынке мед. страхования, с широкой филиальной сетью
   --- имеет приятные бонусы - круглосуточную службу поддержки клиентов, к примеру.
   С бесплатным для Вас звонком с любого телефона и грамотными специалистами, способными помочь в случае возникновения проблемы

   Вот, кстати, тест будет хороший - позвоните в эти страховые компании, и так и спросите -
   "А чем, вы, собственно, лучше других компаний? "
   стиль общения оцените, грамотность итд:))

9. макс-м
10. по омс нет разницы, только лучше иметь дело с местной компанией, если таковая есть.

Полис обязательного медицинского страхования – обязательный документ для обращения в медицинские учреждения с целью получения помощи. Вне зависимости от того, какой статус имеет человек (студент, учащийся школы, работающий гражданин, пенсионер, безработный и т д) стоимость услуг оплачивается из средств страховой компании.Но какую страховую компанию выбрать чтобы не ошибиться и не остаться без помощи в трудный момент?

Право выбора страховщика

У каждого человека в нашей стране есть право выбора страховщика. Это обусловлено законодательством.
С 1 января 2011 года пациент стал центральной фигурой в сфере оказания медицинских услуг. Он имеет право выбрать лечащего врача, медицинское учреждение и даже компанию, оказывающую услуги я. Таким образом предполагалось улучшить качество оказываемых услуг.

Каждый гражданин может ознакомиться с отзывами о той или иной организации, оказывающей услуги медицинского страхования и сделать свой выбор.

Прошли времена, когда за гражданина вопрос выбора страховщика решал работодатель, теперь всё необходимо сделать самостоятельно. Страхуемое лицо выбирает компанию, обращается туда, пишет заявление .

Зачем нужны страховые компании? Основные функции

СМО осуществляют выполнение множества задач, направленных на улучшение условий (обязательного медицинского страхования). Некоторые считают, что страховые медицинские компании – это всего лишь незначительное звено в системе общей государственной медпомощи. Правда ли это?

Подобный взгляд неверен. Страховые организации важны в здравоохранении и в ОМС. Страховщик обязан:

• вести своевременный учет всех лиц, получивших страховку;
• обеспечить граждан государственным полисом;
• проконсультировать по возникшим вопросам;
• оплатить в указанные сроки оказанную гражданину медицинскую помощь;
• защищать права граждан на качественную помощь, если требуется.

Страховщики проверяют основания для выставления счетов на указанную медорганизациями сумму и детально проверяют качество оказанной гражданину помощи. Так СМО удается улучшить механизм госфинансирования, и минимизировать расходы.

Без надёжного страховщика сориентироваться на современном рынке оказания медицинских услуг очень сложно.

Больше о страховых компаниях

Страховые компании – это не просто звено в системе здравоохранения, это бизнес. Поэтому нужно тщательно изучать страховщика, прежде чем заключить с ним договор на оказание услуг и получить .

К сожалению не редки случаи, когда компания ищет возможности получения максимальной прибыли в ущерб своим обязанностям и ответственности. Чтобы избежать подобных случаев – тщательно изучайте отзывы о страховщике, внимательно читайте договор, который собираетесь подписать, а в случае возникших проблем – не пускайте разрешение ситуации на самотёк, изучайте законы и смотрите в договоре правая и обязанности сторон.

Благодаря праву выбора, появившемуся у каждого гражданина в начале 2011 года, возросла конкуренция между страховыми компаниями, поэтому каждая из них старается предложить потенциальному клиенту лучший пакет услуг, но есть и те, кто использует разные уловки для получения новых страхуемых лиц.

Добросовестные сотрудники страховых компаний помогут в любых вопросах, связанных с получением необходимых услуг, проведения лечебных мероприятий и операций.

Помощь представителя страховой организации

Организация деятельности страховщика рассчитана как на стационарные объекты, оказывающие помощь в экстренных ситуациях, так и на поликлиники, где обращается внимание на доступность амбулаторной помощи.

Важный принцип деятельности страховщиков в стационарных объектах – одинаковый подход к каждому гражданину вне зависимости от того, какую страховую компанию он выбрал.

4 функции страховщиков в стационаре:

1. Проведение консультаций граждан.
2. Защита прав физических лиц в области медстрахования.
3. Быстрое решение вопросов, связанных с организацией медпомощи.
4. Проверка условий лечения и удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных лиц.

Для страховщика важно: сроки ожидания помощи для физических лиц и полное информирование граждан о сроках оказания помощи, а также условиях стационарного и амбулаторного режима.

Видеокамеры для наблюдения за очередями

Страховые организации также участвуют в создании специальных пунктов сдачи крови и биологических материалов для более свободного доступа исследований. В регистратурах монтируются камеры наблюдения, позволяющие оптимизировать работу объектов медицинского назначения.

С помощью видеонаблюдения были определены:

• максимально загруженные дни;
• нагрузочные часы регистратур;
• недостатки в организационных моментах записей к врачам.

Благодаря видеонаблюдению стало возможным разработать новые графики приёма граждан, перераспределить нагрузку определённых специалистов и таким способом улучшить работу клиник.

Проверки качества оказываемых услуг – очередная задача страховых компаний

Сотрудниками страховых компаний и проводятся проверки качества получаемых их клиентами услуг. Кроме стандартизированных процедур проводят и тематические проверки, связанные с определённым типом мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья граждан.

Уже с 2016 года российское здравоохранение полностью перешло на страховые принципы. А вот страховые компании должны отстаивать права пациентов при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Это их прямая обязанность. Также правительство должно обеспечивать контроль в таком вопросе.

Как сказал Игорь Юргенс, президент Всероссийского союза страховщиков, контролировать качество медуслуги – ключевая задача медицинских страховщиков. ВСС должно держать под особым контролем все компании, которые создают такой вид страхования. Также было замечено по статистике, что в рамках содействия пациентам 90 процентов жалоб удается урегулировать в досудебном порядке, когда же вмешиваются страховщики.

Что входит в полис ОМС

Также в такой список можно включить бесплатную помощь и стационарную помощь. В список включены скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, помощь при острых заболеваниях и обострениях хронической болезни, патологии беременности, плановая госпитализация и так далее.

Сущность медицинского страхования в стране

ОМС надо назвать составной частью государственного социального страхования, которое обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи. Она же предлагается за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, что соответствуют программа ОМС.

Медицинское страхование, согласно закону, осуществляется в двух видах: обаятельном и добровольном. Добровольное, в отличие от обязательного, создается на основе программ добровольного медицинского страхования. Оно же может обеспечить гражданам получение дополнительных медицинских и остальных услуг сверх установленных программами ОМС. Если говорить о субъектах медстрахования, то ими выступают:

• страхователь;
• гражданин;
• медицинское учреждение;
• страховая медицинская организация.

Рейтинг страховых компаний

Данный рейтинг был создан на основе выполнения обязательство по защите прав застрахованных лиц и косвенных показателях. Незначительно влияют и показатели финансовой надежности компании на рейтинг, ведь если деятельность компании ОМС прекрати свою работу, то это не отразиться на застрахованных людях. Надо будет только переоформить полис. Так кто же вошел в рейтинг компаний?

• Страховая компания Спасские ворота-М
• Ингосстрах-М
• МАКС-М
• Страховая компания РОСНО-МС
• МСК Медстрах
• РЕСО-МЕД
• УралСиб
• Согласие-М
• Солидарность для жизни

Увеличение бюджета 2017

Как сообщалось ранее, планируется поступление в бюджет фонда ОМС страны на уровне выше 1660 миллиарда рублей. Они же будут формироваться, благодаря страховым взносам. Наталья Стадченко, председатель ФОМС отметила, что общий объем доходов бюджета ФОМС запланирован законопроектом на 2017 год в размере 1 661 679 668,5 тысяч рублей.

Основная же часть доходов равна 98 процентов, что происходит за счет страховых взносов. Если верить рассмотренному законопроекту, то на человека будет установлен норматив финансирования базовой программы ОМС, что покажет цифру в 8438,9 рублей. Стадченко также отметила, что в следующем году из фонда хотят потратить около 3.2 миллиарда рублей для того, чтобы поддержать развитие сельского здравоохранения.

Похожие статьи