Коэффициенты младенческой и детской смертности

ДЕТСКАЯ СМЕРТНОСТЬ - смертность детей на первом году жизни (0-12 мес.). Коэффициент (показатель) Д. с. применяется в сан. и демографической статистике (см.) для обозначения числа смертных случаев среди детей в возрасте до 1 года в расчете на 1000 родившихся живыми. Среди показателей, характеризующих состояние здоровья населения (заболеваемость, смертность, физ. развитие), Д. с. является одним из ведущих.

Снижение Д. с. способствует повышению показателя средней продолжительности жизни населения.

Важное социально-гигиеническое значение Д. с. определяется прежде всего тем, что она намного превышает смертность во всех последующих возрастных группах населения, за исключением лиц пожилого и старческого возраста (60 лет и старше).

Методы расчета коэффициента детской смертности

Применяется несколько методов расчета Д. с. Самый простой из них:

[число детей, умерших в течение первого года жизни в данном году х 1000]/[число родившихся живыми в том же году] (1)

Однако в практике здравоохранения чаще применяется другой, более точный метод, который позволяет учитывать также влияние изменений уровня рождаемости при расчете коэффициента Д. с.:

[число детей, умерших в течение первого года жизни в данном году х 1000]/ (2)

Начиная с 40-х гг. в демографической статистике используются более точные формулы для определения коэффициента Д. с.

где Мо" - число умерших в возрасте до 1 года из числа родившихся в том году, для к-рого определяется детская смертность; Мо" - число умерших в возрасте до 1 года из числа родившихся в предыдущем году; М 1 " - число умерших в возрасте до 1 года в предыдущем году из числа родившихся в том же году; No - число родившихся в том же году, для к-рого определяется детская смертность; N 1 - число родившихся в предыдущем году.

Уровень коэффициента Д. с. зависит от комплекса социальных и биол, факторов, ведущим биол, фактором является возраст ребенка. На первой неделе и первом месяце жизни новорожденного нагляднее проявляется действие таких причин смертности, как асфиксия и ателектаз, врожденные пороки развития, родовые травмы и др. После первого месяца жизни ребенка среди причин смерти возрастает удельный вес пневмоний, острых жел.-киш. и инфекционных заболеваний, несчастных случаев и других заболеваний, обусловленных в значительной мере факторами внешней среды. В связи с этим особо важно выделять размеры и причины Д. с. в зависимости от возрастных периодов первого года жизни.

Одним из ведущих показателей Д. с. в зависимости от возраста новорожденных является ранняя Д. с. (неонатальная смертность, смертность новорожденных или смертность детей на 1-м мес. жизни, а точнее в первые 28 дней). В экономически развитых странах доля умерших на 1-м мес. жизни составляет 60-80% среди всех умерших от 1 года. Поэтому в практике рассчитываются отдельно как коэффициент ранней (неонатальной) Д. с. (4), так и показатель Д. с. последующих И мес. первого года жизни (5). Методика их расчета следующая:

[число детей, умерших в возрасте 0-27 дней x 1000]/[число родившихся живыми] (4)

Показатель смертности детей в возрасте 1 - 12 мес. может расчитываться как разница между показателем Д. с. и показателем ранней Д. с., однако для более точного расчета следует пользоваться специальной формулой:

[число детей, умерших в возрасте старше мес. (28 дней) х 1000]/[число родившихся - число детей, умерших на первом мес. (0-27 дней) жизни] (5)

Уровень смертности новорожденных (неонатальной смертности) в различных странах разный - в среднем 15-20 промилле.

Динамика показателей детской смертности

Публикуемые показатели Д. с. и ранней Д. с. во многих развивающихся странах в действительности несколько выше ввиду неполноты и неточности официальных статистических сведений.

В СССР отмечается самый высокий темп снижения коэффициента Д. с., значительно опережающий соответствующие темпы его снижения в развитых капиталистических странах. За годы Советской власти Д. с. в СССР снизилась более чем в 9 раз и составила в 1974 г. 27,8 промилле. По отдельным республикам и областям уровень ее заметно колеблется. Напр., при коэффициенте детской смертности в целом по РСФСР в 1970 г., равном 23 промилле в Белгородской обл. он составил 15,8 промилле, в Рязанской - 16,7 промилле, в Краснодарском крае - 16,8 промилле, в Тюменской и некоторых других областях этот показатель выше, чем в целом по республике.

Детская смертность в различные периоды первого года жизни. Наряду со смертностью новорожденных принято выделять раннюю неонатальную смертность (число детей, умерших на 1-й нед. жизни) и позднюю неонатальную смертность (число детей, умерших на 2-4-й нед. жизни). Среди причин ранней смертности новорожденных преобладают врожденные пороки развития, родовые травмы, постнатальные асфиксии, ателектаз, пневмонии новорожденных, борьба с к-рыми представляет большие трудности. Поэтому темпы снижения ранней смертности новорожденных существенно отличаются от таковых при общей Д. с. Так, по данным ВОЗ, в восьми развитых странах мира с 1950 г. по 1970 г. смертность на 4-51-й нед. снизилась на 61%, на 1-3-й нед. на 56%, в то время как в течение первых семи дней всего на 32% .

В демографической и сан. статистике, а также в акушерской и педиатрической практике широко применяется понятие «перинатальная смертность» (от 28-й нед. внутриутробного развития до конца 1-й нед. жизни). Методика расчета показателя перинатальной смертности следующая (6):

[число мертворожденных + число умерших в первые 7 дней жизни x 1000]/[число родившихся живыми и мертвыми] (6)

В 60-70-е гг. 20 в. показатель перинатальной смертности (см.) колеблется от 15 до 30 промилле, а в некоторых странах - до 45-60 промилле (Португалия, Венесуэла, Индия, Уганда и др.). На величину показателя перинатальной смертности влияет система учета и используемые определения признаков жизни. В нашей стране признаком живорожденности является дыхание.

Несмотря на трудности борьбы с перинатальной смертностью, отмечается снижение ее уровня.

При изучении перинатальной смертности принято разделять ее на три периода; антенатальную смертность (смерть плода по истечении 28 нед. беременности и до начала родов), интранатальную смертность (смерть плода в течение родового акта) и постнатальную смертность (смерть плода в первые 7 дней после рождения). По данным ВОЗ, показатель антенатальной смертности составляет 5-7 промилле, интранатальной - 7,5-8,6 промилле и постнатальной - 2,5-3,2 промилле.

Причины детской смертности

В 70-е гг. 20 в. в экономически развитых странах основными причинами смерти на первом году жизни являлись болезни перинатального периода, которые возникают еще у плода, в процессе родов или у ребенка на 1-м мес. жизни (гемолитическая болезнь, внутриутробная пневмония, асфиксии и ателектаз, родовая травма и др.). Структура перинатальной смертности такова: до 60% занимают асфиксии, 10- 12% родовые травмы, 7-8% - врожденные пороки развития, 5- 6% - пневмония, до 3% - гемолитическая болезнь новорожденных.

Особое влияние на показатели и причины Д. с. оказывает недонашиваемость беременности. Установлено, что в большинстве развитых стран мира на долю недоношенных детей приходится до 60% всех случаев мертворождений, до 70% ранней неонатальной и до 66% детской смертности. В структуре причин смертности недоношенных на первом году жизни ведущие места занимают внутричерепная родовая травма (47-63%), асфиксия (10-14,5%), врожденные пороки развития (8- 12%), пневмонии (7-13%) и сепсис (6 - 6,5%). Среди причин смертности недоношенных новорожденных ведущее место занимают асфиксии (более 50%), родовые травмы (до 17%) и врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью (до 13%).

Показатель Д. с. зависит также от числа родов, возраста женщины, интервала между родами, степени недонашивания беременности, частоты абортов, характера вскармливания ребенка, исхода предшествующей беременности, заболеваний матери, сезонности, социально-трудовых и бытовых условий, времени первого обращения беременной в женскую консультацию и др. Среди мальчиков показатели смертности на первом году жизни на 10-20% выше, чем среди девочек.

Установлено, что рост социально-экономического развития страны, культуры и материального благосостояния населения, улучшение медпомощи женщинам и детям являются ведущими условиями снижения Д. с. В СССР при отсутствии классовых противоречий, а следовательно, и социальных контрастов в показателях общественного здоровья нет существенных различий в уровнях Д. с. среди детей рабочих, колхозников и интеллигенции. В условиях капиталистического общества «социальный генез» и классовые контрасты находят прямое отражение в размерах Д. с. В США среди цветного населения, в ЮАР среди негритянского и азиатского населения, в Новой Зеландии среди коренных жителей (маори) показатели Д. с., ранней Д. с., перинатальной смертности и мертворожденности всегда были и продолжают оставаться значительно выше, чем среди белых, лиц европейского происхождения, высокообеспеченных слоев и классов буржуазного общества. Так, в Шотландии мертворождаемость среди детей из наиболее обеспеченных материально семей в 1939 г. составляла 34,1 на 1000 родов, а в 1963 г.- 10,8, т. е. снизилась в 3 раза, а среди детей самых низкообеспеченных материально семей снизилась за эти же годы с 42,7 до 25,1 ‰, т. е. только в 1,7 раза. В 1970-1972 гг. в ЮАР среди белого населения Д. с. составила 21, среди азиатского - 36 и среди коренного (негритянского) населения 127 на 1000 родившихся живыми. В США в 1965 г. показатель Д. с. среди белого населения составил 21,5 и ранней Д. с.- 16,1, а среди цветного - соответственно 40,3 и 25,4 ‰.

В социалистических странах Д. с. неуклонно снижается. Так, напр., в Болгарии в 1926-1930 гг. она составляла 147,5 на 1000 живорожденных, в 1965 г.- 30,8, а в 1974 г.- 25,5; в Венгрии в 1931 -1940 гг. Д. с. составляла 144,4, в 1960 г.- 48,0, а в 1974 г.- 34,0.

Значительное снижение Д. с. в странах социализма является свидетельством достижений этих стран в социально-экономическом и культурном строительстве, в совершенствовании системы охраны здоровья беременных женщин, рожениц и родильниц, новорожденных и грудных детей.

Крайне высокий уровень Д. с.- последствие политики колониализма и неоколониализма - все еще характерен для многих развивающихся стран Азии, Африки, Центральной и Южной Америки из-за низкого уровня социального, экономического и культурного развития, неудовлетворительного состояния медпомощи населению. Данные официальных публикаций этих стран недостаточно точны и противоречивы: так, в большинстве стран Африки в возрасте до 1 года умирает 150 - 200 детей на 1000, а по данным выборочных исследований - от 200 до 300 детей на то же число населения (Кения, Нигерия, Тунис, Уганда и др.).

Вместе с тем общий прогресс человечества, успехи науки и техники, достижения медицины и здравоохранения показывают, что в современном мире имеются большие возможности для дальнейшего снижения Д. с.

Библиография: Бeлицкая Е. Я. Проблемы социальной гигиены, с. 198, Л., 1970; Вопросы изучения заболеваемости и организации медицинской помощи населению, под ред. Е. И. Удинцева и Б. Д. Петракова, с. 89, М., 1973; Добровольский Ю. А. Здоровье населения мира в 20-ом веке, с. 87, М., 1968; Лис и цын Ю. П. Социальная гигиена и организация здравоохранения, с. 191, М., 1973; M e р-к о в А. М. и П о л я к о в Л. E. Санитарная статистика, с. 255, Л., 1974; Организация здравоохранения в СССР, под ред. Н. А. Виноградова, с. 196, М., 1962; Пeтров-Маслаков М. А. и Климeц И. И. Перинатальная смертность, Л., 1965, библиогр.; Infant and child mortality in selected countries, 1951 -1962, Epidem. vital Statist. Rep., v. 17, p. 536, 1964.

Б. Д. Петраков.

Синдромом внезапной детской смерти (СВДС) называют внезапную смерть практически здорового ребенка в возрасте до 1 года в результате прекращения дыхания и остановки сердца, причину которых не удается установить при патологоанатомической экспертизе. Иногда синдром называют «смертью в кроватке» или смертью без причины. Тем не менее, существуют причины, или факторы риска для развития данного малоизученного явления, и родители, исключив их из своей жизни, могут сохранить своему ребенку жизнь и здоровье.

СВДС – не заболевание, это посмертный диагноз, который выставляется в случае, когда ни результаты вскрытия, ни анализ медицинской карты ребенка не дают возможности установить причину наступившей смерти. Такой диагноз не выставляется в случае обнаружения ранее невыявленного порока развития или смерти в результате несчастного случая.

Случаи внезапной смерти среди младенцев известны с давних времен, но объяснения им не найдено до сего времени, несмотря на то, что над этой проблемой работают ученые всего мира. По невыясненным причинам смерть в колыбели не типична для детей из азиатских семей. В 2 раза чаще внезапная смерть ребенка возникает в семьях у людей белой расы, чем у афроамериканцев и индейцев.

Чаще всего СВДС наступает во сне ребенка без проявлений накануне каких-либо симптомов. Случаи СВДС регистрируются у 5-6 детей из тысячи их сверстников.

В результате изучения случаев младенческой смерти без причины были выявлены некоторые закономерности этого зловещего и загадочного явления:

СВДС в 90 % случаев случается до 6-месячного возраста малыша (чаще с 2 до 4 мес.);
ранее преобладали случаи смерти в холодное время года (наиболее высокая смертность в январе); в настоящее время вероятность смерти не зависит от времени года;
в 60 % случаев умирают мальчики;
СВДС невозможно предсказать и предупредить;
СВДС не связан с проведением профилактических прививок.

Факторы риска СВДС

Считается, что синдрому внезапной смерти способствует сон младенца в положении на животе.

При изучении случаев СВДС выявлен ряд факторов, способствующих его возникновению (факторов риска):

положение во время сна ребенка на животе;
использование для ребенка мягких постельных принадлежностей: матраса, подушки, одеяла;
перегревание ребенка (использование ватных одеял или чрезмерное отопление в комнате);
недоношенность (чем меньше гестационный возраст малыша, тем больший риск возникновения СВДС);
недостаточный вес ребенка при рождении;
многоплодная беременность;
большое число беременностей у матери и короткие промежутки между ними;
случаи СВДС или мертворождение ранее родившихся детей у этих родителей;
позднее начало или отсутствие врачебного наблюдения в период беременности;
и гипоксия плода;
недавно перенесенное ребенком заболевание;
возраст матери моложе 17 лет;
курение, употребление наркотических веществ или алкоголя матерью;
плохие экономические или социальные условия в семье (скученность в квартире, отсутствие регулярного проветривания, курение членов семьи, безработные родители, отсутствие знаний по уходу за младенцем);
рождение ребенка у матери-одиночки;
депрессия у матери в послеродовом периоде.

Хотелось бы отдельно указать на опасность возникновения смерти в колыбели в связи с курением родителей. Исследования доказали, что если бы беременные женщины не курили, то количество СВДС снизилось бы на 40 %. Опасным является как активное, так и пассивное курение в период вынашивания и после рождения младенца. Вредным является даже курение в соседней комнате при открытом окне или наличии вентилятора.

Вероятные причины СВДС

До конца СВДС не изучен. Но все же некоторые механизмы, происходящие при его возникновении, описаны. Существует несколько теорий, объясняющих механизм возникновения СВДС.

Нарушение функции дыхания

Во время сна в норме периодически возникает нарушение функции дыхания, и дыхание на короткое время прекращается. В результате такой остановки дыхательной деятельности в крови образуется недостаточное количество кислорода (гипоксемия), что в норме вызывает пробуждение и восстановление дыхания. Если же восстановление дыхания не происходит, ребенок умирает.

Из-за незрелости регуляторных механизмов кратковременные остановки дыхания (апноэ) у младенцев встречаются нередко. Но если таких задержек дыхания отмечается больше, чем одна в час, и продолжаются они дольше 10-15 сек., следует без промедления обратиться к педиатру.

Нарушение сердечной деятельности

Некоторые ученые считают ведущим фактором при СВДС не апноэ, а именно , остановку сердца (асистолию). Факторами риска эти ученые называют нарушения ритма сердца по типу экстрасистол и блокад на электрокардиограмме, снижение числа сердечных сокращений менее 70 в 1 минуту (брадикардия), часто меняющуюся частоту сердечных сокращений.

В подтверждение этой теории ученые приводят обнаружение ими в некоторых случаях СВДС мутаций гена, отвечающего за структуру натриевых каналов в мышце сердца. Именно изменение этих структур и приводит к нарушению ритма сердца.

Нарушение сердечного ритма вплоть до кратковременного прекращения сердцебиения может отмечаться и у здоровых деток. Но если такие остановки замечены у младенца, следует немедленно проконсультироваться с врачом и провести обследование ребенка.

Изменения в стволовой части головного мозга

И центр дыхания, и сосудодвигательный центр, отвечающий за работу сердца, находятся в продолговатом мозгу. При исследованиях выявили в некоторых случаях нарушения синтеза ферментов, образование ацетилхолиновых рецепторов в клетках продолговатого мозга при воздействии табачного дыма или его компонентов. Эти изменения способствуют возникновению СВДС.

У некоторых детей, жертв СВДС, выявлены структурные поражения и изменения клеток в столовой части головного мозга, возникшие еще во внутриутробном развитии за счет гипоксии.

Ультразвуковая эхография, проведенная детям, которых удалось спасти после остановки дыхания, позволила выявить в 50 % случаев патологию артерий, обеспечивающих кровоснабжение ствола головного мозга. Это может свидетельствовать о нарушении мозгового кровообращения, явившемся причиной СВДС у некоторых детей.

Нарушение кровообращения возникает в связи с пережатием артерии при определенном положении головки младенца. Так как мышцы шеи еще недостаточно развиты, ребенок не может сам повернуть голову. Лишь после достижения ребенком четырех месяцев малыш рефлекторно поворачивает ее в безопасное положение.

Кровоснабжение головного мозга ухудшается при укладывании грудничка спать на боку, но еще больше снижается приток крови в мозг в положении ребенка на животе. При исследованиях в таких ситуациях отмечался слабый пульс и резко замедлялось дыхание.

Стресс

Подтверждением того, что СВДС развивается в результате сильного стресса для организма ребенка, является целая совокупность патологоанатомических изменений, обнаруживающихся у всех абсолютно жертв синдрома.

Это такие изменения, как: мелкие кровоизлияния в вилочковой железе, легких, иногда в наружной оболочке сердца, следы изъязвления слизистой пищеварительного тракта, сморщенные лимфоидные образования, снижение вязкости крови. Все эти явления – симптомы неспецифического синдрома стресса.

Клиническими проявлениями этого синдрома являются такие признаки, как насморк, выделения из глаз; увеличение миндалин, печени и ; ; потеря веса. Эти симптомы отмечаются за 2-3 недели до СВДС у 90 % детей. Но многие исследователи не считают их имеющими значение для последующей смерти. Вероятно, стресс в совокупности с какими-либо нарушениями в развитии ребенка и приводит к печальным последствиям.

Иммунная теория и инфекционный механизм возникновения СВДС

У большей части детей, умерших внезапно, в течение недели или в последний день жизни имели место проявления какой-либо инфекции. Дети осматривались врачом, некоторые из них получали антибиотики.

Сторонники этой теории считают, что микроорганизмы выделяют токсины или цитокинины, которые вызывают нарушение механизмов защиты в организме (например, пробуждение ото сна). В итоге наличие факторов риска при возникновении инфекции усугубляется. Токсины микроорганизмов (чаще всего посмертно выделяли золотистый стафилококк) провоцируют и усиливают воспалительную реакцию. А организм младенца еще не в состоянии регулировать собственные защитные реакции.

Другие исследователи сравнивали виды антител к микробам у детей, умерших от другой причины, и от СВДС. Выявилось, что у значительного числа детей, умерших в колыбели, имелись антитела IgA к токсинам энтеробактерий и клостридий. Здоровые дети тоже имеют антитела к этим микроорганизмам, но других классов (IgM и IgG), что свидетельствует об иммунной защите организма от данного токсина.

Полученные данные позволили исследователям сделать вывод, что такие токсины действуют на всех детей, но факторы риска (перегревание, воздействие компонентов табачного дыма и другие) приводят к нарушению механизмов защиты. В результате сочетание инфекции и факторов риска приводит к смертельному исходу.

Недавно появились сообщения об обнаружении гена СВДС при изучении ДНК здоровых деток и малышей, погибших от СВДС. Оказалось, риск внезапной младенческой смерти повышается в три раза у детей, имеющих мутантный (дефектный) ген, ответственный за развитие иммунной системы. Однако ученые считают, что наличие такого гена приводит к летальному исходу при наличии и других факторов, т. е. только в совокупности с ними.

Ряд исследований указывает, что причиной СВДС может стать возбудитель язвенной болезни (Helicobacter pylori). Такой вывод обосновывается тем, что этот микроорганизм значительно чаще выделяется в тканях желудка и дыхательных путей у деток, которые умерли от СВДС, по сравнению с умершими от других причин. Эти микробы способны вызвать синтез аммония, который становится причиной нарушения дыхания и СВДС. Предполагают, что если при срыгивании ребенок аспирирует (вдыхает) какое-то количество микробов, содержащихся в рвотных массах, то аммоний всасывается в кровь и вызывает остановку дыхания.

Является ли пеленание ребенка фактором риска?

Мнения специалистов расходятся. Одни из них считают, что пеленать младенца нужно, т. к. он не сможет перевернуться и накрыться с головой одеялом, а значит, риск возникновения СВДС меньше.

Сторонники противоположного мнения доказывают, что пеленание препятствует развитию физиологической зрелости малыша. Из-за тугого пеленания возникают ограничения в движениях (ребенок не может принять удобную позу), что нарушает процессы терморегуляции: увеличивается теплоотдача тела в распрямленном его положении.

Ограничивается и дыхание, а значит, пеленание увеличивает риск пневмонии и СВДС, а в последующем и речь ребенка развивается хуже. При тугом пеленании у малыша будет менее тесный контакт с матерью, что также немаловажно для его развития.

Поможет ли избежать СВДС пустышка?

По мнению некоторых исследователей, снизить риск СВДС может соска-пустышка при укладывании малыша спать в ночное и дневное время. Специалисты объясняют этот эффект тем, что кружок пустышки поможет проникать воздуху в органы дыхания ребенка даже в том случае, когда он случайно с головой накрылся одеялом.

Лучше начать пользоваться пустышкой с месячного возраста крохи, когда уже отлажено грудное вскармливание. Но не следует проявлять упорство, если ребенок отказывается, не хочет брать пустышку. Отучать же ребенка от пустышки нужно постепенно, в возрасте до 12 месяцев.

Безопасен ли совместный сон малыша с матерью?

Считается, что совместный сон младенца с матерью снижает риск развития у него синдрома внезапной смерти на 20 % при условии, что мать не курит.

Совместный сон младенца с матерью (или с обоими родителями) также неоднозначно трактуется разными учеными. Конечно, такой сон способствует более продолжительному грудному вскармливанию. Проведенные исследования выявили сокращение случаев СВДС на 20 % при совместном сне с родителями. Это можно объяснить тем, что чувствительный организм младенца синхронизирует свое сердцебиение и дыхание с сердцебиением и дыханием матери.

К тому же, мать во сне подсознательно контролирует сон ребенка, находящегося рядом. Особенно повышается риск возникновения внезапной смерти, когда после громкого плача малыш крепко засыпает. В этот период ребенку безопаснее не быть изолированным в своей кроватке, а находиться рядом с матерью, которая заметит остановку дыхания и своевременно окажет помощь.

Но с другой стороны, риск СВДС значительно возрастает при совместном сне, если родители курят. Даже если они курят не в присутствии ребенка, то во время сна в выдыхаемом курильщиком воздухе выделяются компоненты, входящие в состав табачного дыма, столь опасные для малыша. То же самое касается и употребления алкогольных напитков и наркотических средств, когда возрастает опасность для ребенка быть придавленным одним из крепко спящих родителей. Не следует и злоупотреблять духами, если спите вместе с ребенком.

Риск, связанный с совместным сном, возрастает также в случае рождения ребенка в сроке беременности до 37 недель или с весом до 2,5 кг. Не следует спать вместе с ребенком, если мать принимает лекарство, вызывающее сонливость, или ощущает сильную усталость. Поэтому безопаснее всего после кормления класть малыша в детскую кроватку, которая стоит в спальне матери, рядом с ее кроватью.

Какой должна быть постель ребенка? Как лучше укладывать его для сна?

Кроватку лучше всего ставить в комнате матери, но не возле радиатора, камина или обогревателя, чтобы исключить перегревание ребенка. Матрас должен быть твердым, ровным. На матрас можно стелить клеенку, сверху – хорошо расправленную простынь. Подушку лучше не использовать вообще. Постель должна быть настолько жесткой, чтобы голова ребенка не оставляла вмятины.

Одеяло в холодное время года должно быть шерстяным, а не пуховым или ватным. Не следует пользоваться термоодеялом. Накрывать одеялом ребенка следует не выше плеч, чтобы малыш случайно не накрылся с головой. Ребенок должен ножками упираться в нижний бортик кроватки.

При использовании спального мешка надо подбирать его строго по размеру, чтобы ребенок не мог спуститься в нем вниз. Температура в комнате ребенка не должна превышать 20˚С. При перегревании малыша ухудшается контроль мозга за работой дыхательного центра.

Чтобы убедиться в том, что ребенку не холодно, потрогайте его животик, а не ручки или ножки (они бывают холодными, даже если ребенку тепло). Вернувшись с прогулки, разденьте малыша, даже если при этом он проснется.

Класть малыша спать следует только на спину. Чтобы предотвратить срыгивание и последующую аспирацию (вдыхание) рвотных масс в положении на спине, необходимо подержать ребенка перед укладыванием 10-15 минут в вертикальном положении. Это поможет ему вывести из желудка воздух, проглоченный вместе с пищей.

В положении на животе возрастает риск СВДС в силу ряда причин:

сон более глубокий (так как повышается порог пробуждения);
нарушается вентиляция легких; это важно особенно для младенцев в 3-месячном возрасте, когда ослабевают рефлексы, способствующие вентиляции;
возможно нарушение баланса между симпатической и парасимпатической нервными системами;
ослабевает физиологический контроль за работой сердца, легких, за вегетативными функциями (в том числе за пробуждением во время сна).

Особенно опасно положение на животе для деток, которые, как правило, спят на спине и случайно переворачиваются во сне на живот. Детей, которые любят засыпать на животе, следует переложить на спину после того, как они уснут. Положение на боку также менее безопасно, чем на спине. Не следует класть в кроватку мягкие игрушки.

Во втором полугодии жизни малыша, когда он сам может переворачиваться в постели, можно позволять занимать удобную ему самому позу во время сна. Но укладывать его спать все же нужно на спине. Если ребенок оказался на животе, лучше перевернуть его на спину.

Несмотря на то, что случаи внезапной смерти происходят чаще в ночное время и ранним утром, не следует оставлять ребенка без присмотра и в часы дневного сна. Переносная люлька удобна тем, что мать может заниматься домашней работой и быть при этом в одной комнате со спящим малышом.

Поможет ли радионяня?

Современные методы предупреждения трагедии предлагают специальные приборы (мониторы) для слежения за дыханием или совместно за дыханием и сердцебиением младенца с момента рождения и до года. Мониторы оснащены системами оповещения, которые включаются при остановке дыхания или нарушении ритма сердца.

Предотвратить или защитить ребенка от СВДС эти приборы не могут, но они подадут сигнал тревоги, и родители смогут оказать ребенку своевременную помощь. Особенно такие мониторы важны для детей, входящих в группу повышенного риска возникновения СВДС, или если у ребенка имелись проблемы с дыханием.

Грудное молоко или искусственные молочные смеси?

Грудное вскармливание достоверно уменьшает риск развития у младенца СВДС.

Исследования многих авторов подтвердили важность кормления грудью для профилактики СВДС: грудное вскармливание только до 1 месяца повышало риск СВДС в 5 раз; кормление грудью только до 5-7 недель – в 3,7 раза. При смешанном вскармливании детей риск возникновения внезапной смерти не повышался.

Положительное действие материнского молока объясняется наличием в нем не только иммуноглобулинов, но и омега-жирных кислот, которые стимулируют созревание мозга малыша.

Грудное вскармливание способствует укреплению иммунитета ребенка и предупреждению респираторных инфекций, которые могут стать пусковым моментом к СВДС.

Если мать не кормит малыша грудью и к тому же курит, то риск смерти в кроватке еще более повышается.

Наиболее угрожаемый возраст для СВДС

Внезапная смерть для младенца младше одного месяца не типична. Чаще всего она случается со второго по четвертый месяцы жизни (наиболее часто на 13-й неделе). 90 % случаев смерти в кроватке происходят до шестимесячного возраста. После достижения ребенком возраста 1 год случаи СВДС встречаются крайне редко, хотя описаны случаи внезапной смерти и у практически здоровых подростков (при беге, на уроках физкультуры и даже в покое).

Как оказать помощь ребенку?

При внезапной остановке дыхания у ребенка следует быстро взять его на руки, провести энергичное движение пальцами вдоль его позвоночника снизу вверх, помассировать ему мочки ушей, ручки, ступни, потормошить ребенка. Обычно после этого дыхание восстанавливается.

Если дыхание все же отсутствует, нужно немедленно вызвать скорую помощь, и, не теряя времени, до приезда врача проводить ребенку искусственное дыхание и массаж сердца. Навыками по их проведению должен владеть каждый родитель.

Резюме для родителей

Исключить вероятность внезапной смерти грудничка полностью, к сожалению, невозможно, т. к. до конца не изучены причины ее возникновения. Но снизить до минимума риск возникновения «смерти в кроватке» можно и нужно.

Значительную степень риска возникновения внезапной гибели будущего ребенка закладывает мать в период беременности. Вредные привычки (курение, употребление наркотиков и алкоголя), пренебрежение врачебным наблюдением во время беременности приводят к тем изменениям у плода, которые затем могут стать причиной СВДС.

Как и другие демографические показатели, младенческая смертность может выражаться как в абсолютных, так и в относительных терминах. Относительный показатель, или коэффициент младенческой смертности выражается обычно в промилле (‰) и обозначает количество детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных за один год.

Суммарным показателем младенческой смертности является общий годовой показатель. При его расчете в качестве явления берутся все дети, умершие в течение года в возрасте до 1 года, а в качестве среды - все дети, родившиеся живыми.

Однако в связи с тем, что ребенок может родиться в одном календарном году, а умереть в другом календарном году, с определением среды возникают некоторые сложности, поэтому для расчета данного показателя существует ряд различных способов:

1). Коэффициент младенческой смертности

Х 1000

Число родившихся живыми в данном году

2). Коэффициент младенческой смертности (Формула Ратса):

В настоящее время для расчета коэффициента младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула Ратса.

В этой формуле используется допущение, что среди детей, умерших в возрасте до 1 года в данном календарном году, приблизительно 1/3 родилась в предыдущем году.

Жизни

(2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся

живыми в предыдущем году)

3). Коэффициент младенческой смертности (Вахитов - Альбицкий)

Число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни

4/5 родившихся живыми в данном году +1/5 родившихся

живыми в предыдущем году

4). Коэффициент младенческой смертности (формула Бека)

где Д - коэффициент младенческой смертности за календарный год;

N0 - число родившихся живыми в данном году; M0 - число детей в возрасте 0-1 год, умерших в данном году из родившихся в том же году;

N1 - число детей, родившихся живыми в предыдущем году; M1 - число детей, умерших в предыдущем году, из родившихся в том же году; M2 - число детей, умерших в данном году, из родившихся в предыдущем году.

Cпециальные коэффициенты младенческой смертности:

В зависимости от числа дней, прожитых детьми, умершими на 1-м году жизни, рассчитываются следующие специальные коэффициенты младенческой смертности:

· ранняя неонатальная смертность (смертность детей в возрасте 0-6 сут, т.е. в первые 168 ч жизни).

Число детей, умерших в возрасте 0-6 дней (168 ч)

X 1000

Число родившихся живыми

· поздняя неонатальная смертность (смертность детей в возрасте 7-28 сут жизни);

Число детей, умерших в возрасте 7-28 дней

Х 1000

(Число родившихся живыми) - (Число детей, умерших

на 1-й неделе жизни)

· неонатальная смертность (смертность детей в первые 28 сут жизни);

Число детей, умерших в первые 28 дней

Х 1000

Число родившихся живыми

· постнеонатальная смертность (смертность детей в возрасте с 29-го дня жизни до 1 года).

Число детей, умерших в возрасте от 29 дней до 1 года

Х 1000

Число родившихся - Число умерших в первые 28 дней жизни

Другими причинами, влияющими на уровень младенческой смертности, являются пол ребенка, возраст матери в момент рождения ребенка, порядковый номер рождения и величина интервала между данными родами и предшествовавшими (интергенетический интервал).

1). Повозрастной коэффициент рождаемости по порядку рождения

Число рождений i-й очередности у женщин определенной

возрастной группы

Х 1000

Численность женщин этой возрастной группы

2). Коэффициент младенческой смертности по причинам

Число детей, умерших в течение года на 1-м году

жизни от i-и причины

Х 1000

2/3 родившихся живыми в данном году +

1/3 родившихся живыми в предыдущем году

3). Структура младенческой смертности по причинам

Число детей, умерших в течение года на 1-м году

жизни от i-и причины

Х 100

4). Структура младенческой смертности по полу

Число детей определенного пола, умерших в течение года

на 1-м году жизни

Х 100

Общее число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни

5). Сезонный коэффициент младенческой смертности

Число детей, умерших за данный месяц в возрасте до 1 года

Х 1000

Среднемесячное число родившихся за период, включающий

данный месяц и 12 предыдущих месяцев

6). Показатель интенсивности потерь детей на первом году жизни

Число детей, умерших на 1 году жизни за год

Х 1000

Число женщин в возрасте 15 - 49 лет

Младенческая смертность снизилась до 5,5‰

Важным показателем смертности и одновременно качества жизни является коэффициент младенческой смертности - число умерших в возрасте до 1 года в расчете на 1000 родившихся живыми. В отличие от общего коэффициента смертности, то поднимавшегося, то снижавшегося на протяжении двух последних десятилетий, коэффициент младенческой смертности довольно устойчиво снижался (рис. 19). Наблюдавшиеся повышения значения коэффициента младенческой смертности были связаны в основном с улучшением качества учета и постепенным переходом на международный стандарт в определении живорождения - в 1993 году (на 11%) и в 2012 году (на 17%) . Дополнительное расширение критериев живорождения в 2013 году не привело к повышению показателей младенческой смертности.

Число детей, умерших в возрасте до 1 года, быстро снижалось в 1960-е годы за счет сокращения и рождаемости, и смертности, но в 1972-1976 годах стало расти (отчасти за счет улучшения учета родившихся). С конца 1980-х годов число умерших в возрасте до 1 года неуклонно сокращалось, снизившись с 48,5 тысячи в 1987 году до 13,2 тысячи человек в 2011 году. В 2012 году число зарегистрированных смертей в возрасте до 1 года в связи с расширением критериев живорождения увеличилось до 16,3 тысячи человек, что на 24% больше, чем за 2011 год. Значение коэффициента младенческой смертности возросло до 8,6‰ против 7,4‰ за 2011 год. Затем снижение младенческой смертности возобновилось, хотя и на более высоком уровне. В 2016 году было зарегистрировано 11,4 тысячи человек, умерших в возрасте до 1 года (11,3 тысячи человек без учета Крыма), что составило 6,0 на 1000 родившихся живыми. По сравнению с 2012 годом число умерших в возрасте до 1 года снизилось на 31%.

В 2017 году тенденция снижения младенческой смертности сохранялась. По данным текущего учета по дате регистрации в России за январь-декабрь 2017 года умерло 9566 детей в возрасте до 1 года (9432 без учета Крыма), что на 1855 человек, или 16,2% меньше, чем за тот же период 2016 года. Коэффициент младенческой смертности снизился до 5,5‰ против 6,0‰ по аналогичным данным 2016 года (на 8,3% меньше). По показателю младенческой смертности России больше всего приблизилась уровню Европейского союза, где младенческая смертности снизилась до 5‰ уже в 2005 году, а в 2015 году составила 3,6‰ (от 1,6‰ в Словении до 7,6‰ в Румынии) .

Рисунок 19. Число умерших в возрасте до 1 года (тысяч человек) и коэффициент младенческой смертности
(умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми), 1960-2017* годы

*2017 год – по данным оперативного помесячного учета; число умерших без учета сведений по Крыму, коэффициент младенческой смертности с учетом сведений по Крыму

Изменения младенческой смертности в регионах России были по-прежнему разнонаправленными, что отчасти связано с небольшим числом событий в ряде регионов с относительно малочисленным населением и в силу этого практически неизбежными годовыми колебаниями.

По предварительным данным за 2017 год, значение коэффициента младенческой смертности варьировалось от 2,4‰ в Тамбовской области до 10,6‰ в Еврейской автономной области (рис. 20). Почти такой же, как в Еврейской автономной области была младенческая смертность и в Чукотском автономном округе (10,5‰). В половине регионов значение коэффициента младенческой смертности превышало 5,3‰, а в центральной половине регионов (без 25% регионов с наиболее низкими и наиболее высокими значениями показателя) оно составляло от 4,6‰ до 6,5‰ (по данным за январь-декабрь 2016 года – от 5,1‰ до 6,9‰ при медианном значении 6,0‰).

В 32 регионах значение коэффициента младенческой смертности было ниже 5‰, в том числе в 6 – ниже 4‰, а в 4 регионах превышало 10‰ (табл. 1). Отметим, что в десятку регионов с наиболее высокими показателями младенческой смертности неизменно попадают и некоторые регионы-лидеры по ожидаемой продолжительности жизни при рождении.

Снижение коэффициента младенческой смертности в 2017 году наблюдалось в 59 из 85 регионов, в 21 регионе его значение возросло, а в 5 осталось тем же, что и по данным за январь-декабрь 2016 года.

Снижение значения коэффициента младенческой смертности составило в половине регионов десятые доли пункта промилле, но в 20 регионах - от 1,5 до почти 6 пунктов промилле. Наиболее значительное снижение отмечалось в Чукотском автономном округе (на 5,9 пункта промилле) и Еврейской автономной области (5,6), а также в республиках Хакасии и Ингушетии, Камчатском крае и Липецкой области (на 3-4 пункта промилле).

Наиболее значительное повышение младенческой смертности отмечалось в Ненецком автономном округе (на 6,1 пункта промилле) с малочисленным населением. Кроме того, на 1-2 пункта промилле повысилась младенческая смертность в Республике Адыгее, Мурманской, Новгородской, Оренбургской и Сахалинской области и Ямало-Ненецком автономном округе.

Рисунок 20. Младенческая смертность по регионам-субъектам федерации, 2016 и 2017 годы,
умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми по данным за январь-декабрь

Таблица 1. Десять регионов-субъектов федерации с наибольшим и наименьшим значением младенческой смертности по данным регистрации за январь-декабрь 2017 года, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми (КМС)

Регионы с наименьшим значением КМС		Регионы с наибольшим значением КМС
Тамбовская область		Еврейская автономная область
Чувашская Республика (Чувашия)		Чукотский автономный округ
Липецкая область		Республика Алтай
Ивановская область		Чеченская Республика
Санкт-Петербург		Республика Тыва
Магаданская область		Республика Дагестан
Севастополь		Брянская область
Московская область		Ставропольский край
Кировская область		Оренбургская область
Пензенская область		Hенецкий автономный округ

Сезонный фактор оказывает слабое влияние на уровень современной младенческой смертности в России. По данным помесячного учета за январь-декабрь 2017 года наибольшее число умерших в возрасте до года зарегистрировано в мае (863), наименьшее – в феврале (748). Все помесячные значения в 2017 году были меньше, чем в предшествующие годы (рис. 21).

Рисунок 21. Число умерших в возрасте до 1 года по месяцам 2011-2017* годов, человек

*2014-2017 годы – по данным оперативного помесячного учета (без учета Крыма), остальные – по данным годовой разработки

По уточненным данным годовой разработки, наибольшие отклонения от среднегодовых значений чисел умерших в возрасте до 1 года в 2011-2016 годах составляли до 13%, но чаще не превышали 8% и приходились на разные периоды года (рис. 22). В 2016 году наибольшее отклонение от среднегодовых значений отмечалось в январе (+12%) и декабре (-10%).

По данным помесячного учета за январь-декабрь 2017 года наибольшее отклонение от среднегодовых значений достигало +8% в мае и -4% в июле-августе и декабре.

Рисунок 22. Сезонные отклонения помесячных чисел умерших в возрасте до 1 года от среднегодовых значений, январь-декабрь 2011-2017* годов, %

*2017 год – по данным оперативного помесячного учета, остальные – по данным годовой разработки

Рисунок 23. Младенческая смертность по основным классам причин смерти, отдельные годы периода 1970-2017* годов, умерших в возрасте до 1 года на 10 000 родившихся живыми

* 2017 год – по данным оперативного помесячного учета, остальные – по данным годовой разработки

Одним из показателей общего развития страны, характеристикой ее экономического и культурного уровня является смертность населения, и особенно детская. За основу расчета берется количество детей, которые умерли в течение определенного периода. Существует также термин "младенческая смертность". Этот показатель наиболее ярко отражает демографическую ситуацию в государстве. А также уровень медицинской помощи населению.

Что такое смертность младенцев?

Младенческую смертность по-другому принято называть детской. Но это определение не верно. Младенчество считается от ноля до года. И поэтому, чтобы вычислить демографический уровень развития в стране, берутся именно эти показатели. Также младенческая смертность - это своеобразный индикатор, который отражает все виды помощи детям и матерям, социально-экономическую ситуацию в стране, материально-санитарные условия. Также в этот показатель входит и благосостояние населения, эффективность профилактических работ по эпидемиологическим мероприятиям.

Органы здравоохранения, проведя анализ динамики и причин детской смертности, могут провести ряд мероприятий, которые снизят негативный показатель. Также это дает возможность разработать способы борьбы с пагубными привычками молодежи, укрепить здоровый образ жизни. Если государство и все его органы власти будут бороться за снижение смертности среди младенцев, это даст возможность повысить рождаемость и уровень социально-экономического развития.

Актуальное значение проблемы

На сегодняшний день демографический вопрос стоит очень остро. Младенческая с каждым годом становится все более актуальной темой для обсуждения. Хотя с 1985 года этот показатель в РФ имеет тенденцию неуклонного снижения, в некоторых регионах дело обстоит наоборот. Например, по данным 2015-го наибольший рост смертности младенцев был зарегистрирован в Псковской, Калужской, Смоленской и Орловской областях, а также в Карачаево-Черкесии и Республике Марий Эл.

Система здравоохранения выделяет ряд причин, почему стоит обратить внимание на проблему.

В ребенок наименее всего защищен. Родители полностью берут на себя ответственность за уходом и обеспечением жизненно важных составляющих своему ребенку. Если в стране начинается кризис и нестабильная экономическо-социальная ситуация, то прежде всего страдает население. Из этого исходит то, что родители не могут в полной мере защитить и обеспечить своего ребенка всем необходимым.
В период кризиса в государстве снижается и репродуктивное здоровье. На это могут влиять разнообразные факторы, а также увеличивается процент патологических родов, что очень часто приводит к младенческой смертности.
Нестабильность уровня рождаемости и смертности. Особенно это видно, если нет надлежащего материального обеспечения и помощи со стороны государства.

Все перечисленное выше - это только малая часть той проблемы, которая на данный момент очень острая. Для того чтобы уменьшить уровень показателей смертности младенцев, очень важно выявить истинные причины ее появления.

Младенческая смертность: причины

Причины смертности младенцев в основном зависят от уровня развития страны. Насколько вовремя предоставляется медицинская и материальная помощь населению, отражается на демографии. Если брать малоразвитые страны, там уровень смертности очень высокий, так как грудничкам и матерям не всегда может быть предоставлена своевременная помощь. В высокоразвитых странах этот показатель снижается, так как многие малыши имеют качественный уход.

Младенческая смертность имеет ряд причин, которые влияют на ее уровень, это такие как:

Экзогенные - в основном происходят в перинатальный период. Если вовремя помочь малышу, ребенок выживает.
Инфекционные заболевания.
Несчастные случаи.
Болезни дыхательных путей - иногда ребенку не могут оказать своевременной помощи, и он погибает.
Врожденные аномалии.
Патологические состояния, возникшие в перинатальный период.

Сезонность смертности

Медиками было установлено, что смертность детей происходит по сезону. Повышается уровень в зимние и летние месяцы, снижается в осенние и весенние. Эта закономерность установлена еще в прошлом веке. Причины смертности младенцев в летний период обусловлены тем, что повышается риск инфекционных заболеваний. А, как известно, при жаркой погоде бактерии и вирусы размножаются в десятки раз быстрее, следовательно, и вероятность инфицирования ребенка возрастает. И, если у матери снижен иммунитет, а ребенок родился слабым, нужно очень серьезно отнестись к этому.

В зимний период возрастает уровень простудных заболеваний, и часто смертность младенцев связывают именно с ним. Заболевания дыхательных путей считаются одной из основных причин того, что в этот период развивается младенческая смертность. Чаще всего детки погибают от пневмонии, что является экзогенной причиной. Можно отметить тенденцию, что летняя смертность ослабевает. Но, к сожалению, зимняя сезонность так и остается на высоком уровне.

Показатель младенческой смертности

Смертность младенцев характеризуется от рождения до одного года. Она используется для оценки здоровья целого населения в стране, а также качества профилактических работ и медицинской помощи женщинам и детям. Приняты несколько медицинских форм, в которых должна быть зарегистрирована младенческая смертность. Это такие документы:

Врачебное свидетельство о смерти ф. 106/у.
Врачебное свидетельство о перинатальной смерти ф. 106 - 2/ у.

Эти два документа являются обязательными для регистрации младенческой смерти. Чтобы вычислить показатель смертности, нужно знать определенную формулу, она выглядит таким образом:

количество детей до года, умерших в данном году, соотнести с числом детей, родившихся за данный календарный год.

Но эти показатели не точны, так как число родившихся детей часто колеблется.

ПМС = (кол-во умерших младенцев в возрасте до 1 года за определенный год) : (2/3 родившихся за данный календарный год + 1/3 родившимися живыми в предыдущем году) х 1000.

Эта формула более точная, но, чтобы показатель был максимально верен, нужно проводить анализ смертности младенцев. Также показатель смертности младенцев часто колеблется в разные периоды времени.

Анализ смертности младенцев

Узнавая показатель и проводя анализ смертности, нужно знать, что он в себя включает:

Количество умерших детей за текущий календарный год.
Количество умерших в каждом месяце в течение календарного года.
Количество умерших детей до года.
Причины смертности детей.

Если принять во внимание данные анализа, можно установить уровень, по которому будет видна младенческая смертность. Формула при этом может быть различная, все зависит от того, насколько достоверные нужны результаты. Также следует не забывать, что детская смертность распределяется неравномерно. Все это входит в общий анализ данного явления. Самый высокий уровень смертности наблюдается в первые сутки после рождения, именно этот период является основным. Далее уровень младенческой смертности постепенно снижается.

Коэффициент

Существует специальный коэффициент, который определяет уровень смертности детей до года. Раньше коэффициент младенческой смертности был для всех возрастов одинаковый. На сегодняшний день он имеет градации: младенческий - от 0 до 1 года, и детский - от 1 года до 15 лет. В основном была замечена тенденция, что младенческий коэффициент совпадает по своей величине с величиной смертности людей, достигших возраста пятидесяти пяти лет.

Метод расчета коэффициента значительно отличается от всех остальных методов. Все это обусловлено тем, что уровень смертности младенцев постоянно меняется. Также это могут быть резкие изменения на протяжении года, и очень сложно иногда вычислить правильное значение. Поэтому вычисления производятся намного проще: за основу берут количество умерших детей в определенный период и соотносят их с количеством родившихся детей. Есть еще несколько методов вычисления коэффициента, которые включают характеристику данных и точность расчета.

Демографическая сетка

Чтобы легче было рассчитать показатели смертности младенцев, используют специальную демографическую сетку. Она наглядно показывает все данные за определенный период времени. Также демографическая сетка нужна для того, чтобы было легче соотнести умерших младенцев с живыми.

Она представляет собой систему квадратов. Линии, которые находятся по горизонтали - это годы возраста. Вертикальные линии - календарные годы. Количество рожденных в данном календарном году обозначается определенным числом на сетке. Также по диагонали проходят линии, которые несут определенную информацию. Это линии жизни, на них обозначается дата и год рождения. Если наступает смерть, линия заканчивается точкой.

Также существуют специальные формулы, при которых можно рассчитать и смертность младенцев по числу и дате рождения.

Снижение уровня смертности

Уровень смертности - это главный показатель здоровья нации и развития государства. И одним из факторов анализа является анализ смертности до года. А также причины того, почему погибают дети. Также не следует забывать, что развитие заболеваний и смертности напрямую зависит от работы органов здравоохранения и их эффективного функционирования.

Младенческая смертность, снижение которой обусловлено уровнем развития социально-экономических сфер, должна иметь низкие показатели. А для этого следует применять методы борьбы с ней и задействовать все сферы жизнедеятельности как населения, так и государства. Основными этапами по снижению смертности должны быть:

Поддержка и усиление профилактического звена в охране здоровья.
Социально-профилактические мероприятия, направленные на повышение уровня жизни населения, сохранения генофонда, охраны окружающей среды.
Медико-санитарные мероприятия, которые помогут выявить и предотвратить различные заболевания.
Реабилитационные центры.
Первичная профилактика, направленная на здоровый образ жизни.