Опубликовано: 01 / 10 / 2009

Пора что-то менять

Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел - вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево. А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже. В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают. Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений.

Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом. И решили, что пора с этой системой что-то делать.

«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, - заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский. - И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».

Страховщики – за софинансирование

Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.

Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.

«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, - говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис». - Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг? Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель. Потому что сами они не станут пользоваться платными медуслугами или будут пользоваться ими в очень ограниченном объеме. Рынок ДМС стоит на пороге серьезных изменений, а раз так, то очень важно принимать совместные решения, чтобы дать ему возможность стабилизироваться и начать новое развитие. Одним из таких инструментов должно стать софинансирование ОМС и ДМС».

Попытки частных клиник войти в систему ОМС уже предпринимались. И клиника «ОНА» стала первой, кто вошел в нее по выполнению диагностических исследований на томографе. «Но реально работать мы так и не начали, - говорит Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА». - Потому что пациент, пришедший к нам с полисом ОМС, получает то же обслуживание, что и клиент, оплачивающий медицинские услуги. Но за дорогостоящее обследование мы получаем оплату в разы меньшую. При этом пациент не имел права доплачивать разницу между тарифом ОМС и реальной стоимостью процедуры».

У представителей страховых компаний свой негативный опыт работы в системе ОМС: «Как только клиники, с которыми мы работаем, вошли в систему ОМС, мы тут же получили удорожание стоимости процедур на размер тарифов ОМС, – рассказывает Оксана Попова, руководитель департамента медицинского страхования ОСАО РЕСО-Гарантия в Петербурге. - Если у нас действительно появится возможность оплачивать «медицину» из фонда ОМС, значит, ДМС должно оплачивать клиникам не разницу в стоимости лечебных и диагностических мероприятий, а сервис».

Медики - тоже

Вхождение частных клиник в систему ОМС на условиях софинансирования – одна из основных целей, которые преследует и Ассоциация частных клиник Петербурга.
«Очень важно законодательно утвердить возможность софинансирования (соплатежей) для трудоспособных пациентов, которые хотят получить помощь более высокого качества и с достойным уровнем сервиса, – уверена Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС». - Это может быть либо оплата разницы между тарифом ОМС на оказание определенного вида медицинской помощи и прайсом клиники, либо франшиза, например 10% от стоимости услуги. Это не только поможет клинике оказывать помощь по реальной стоимости, но и повысит ответственность пациента за собственное здоровье, снизит издержки государства, позволит бороться с коррупционными и теневыми денежными потоками в здравоохранении».

И что еще важно - возможность участия пациента в оплате медицинских услуг, позволит ему реально воспользоваться декларированным еще в 1993 году (когда был принят закон об ОМС) правом выбирать клинику, в которой он хочет лечиться. Как справедливо заметил Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники», предприятие, оплачивающее медицинское обслуживание работника или государство не могут обеспечить человека полисом, способным компенсировать все расходы. Значит, надо дать право человеку какую-то часть доплатить. Если система ОМС названа страхованием, то почему владелец полиса ОМС не имеет права выбрать учреждение? К примеру, прийти на прием к врачу частной клиники. Почему декларируя, что все формы собственности равны, в нашей стране ограничивается участие частного медицинского бизнеса в предоставлении услуг пациентам?»

Поход к власти

Понятно, что реформировать здравоохранение можно только с помощью государства. Поэтому сейчас и частные клиники, и страховщики ищут контактов с органами власти. Страховщики выступают за создание соответствующей рабочей группы в петербургском ЗакСе, представители Ассоциации частных клиник Петербурга вошли в состав рабочей группы по формированию тарифов ОМС для частных клиник.

Как сообщила Татьяна Романюк, тарифы будут пересчитаны так, как если бы государственные медицинские учреждения работали в условиях одноканального финансирования, то есть финансирования здравоохранения из одного источника. Сейчас у государственных медицинских учреждений их три – средства Территориального фонда ОМС, госбюджет и деньги, полученные за счет оказания платных медицинских услуг. И никто не может сказать, в какую сумму обходится лечение одного пациента с учетом всех затрат не только на лечение, но и на содержание медицинского учреждения. Этими расчетами и займется рабочая группа, чтобы до Нового года определить более приемлемые тарифы для частных клиник и те из них, что хотят войти в систему ОМС.

Конечно, и эти расценки вряд ли будут покрывать все издержки, они будут чуть больше сегодняшних - иначе их просто не утвердят. Но главное, считают представители Ассоциации частных клиник, это создать прецедент, отработать схему одноканального финансирования, чтобы в дальнейшем она была введена для всех - государственных и частных клиник. Пока этого не произойдет, надеяться, что тарифы заметно вырастут, не приходится.

Впрочем, работа над проблемами софинансирования систем ОМС и ДМС, ОМС и частных клиник – только часть преобразований в рамках реформирования системы здравоохранения. Другая задача – разработать медико-экономические стандарты для лечения тех или иных болезней. Комитет по здравоохранению при участии представителей Ассоциации частных клиник уже разработал стандарты по диагностике и лечению в амбулаторных условиях ряда патологий.

Появления стандартов мир медицины ждал уже не один десяток лет и, наконец, дождался. Но за «круглым столом» прозвучали на этот счет разные мнения со стороны врачей и страховщиков. Медики говорят, что на самом деле эти стандарты явно недостаточны, страховщики беспокоятся о том, что, если окажется, что стандарты обязательны к исполнению, то все меры диагностики и лечения будут навязываться пациентам, независимо от показаний, даже если они кому-то и не нужны.

Поэтому медицинские учреждения призывают страховщиков принять участие в работе над стандартами оказания медицинской помощи, а те не торопятся, ссылаясь на то, что у их экспертов и без того много работы – они проверяют обоснованность назначенных их пациентам процедур в клиниках. Впрочем, в любом случае медико-экономические стандарты скоро появятся в стационарах и станут обязательными для исполнения всех участников рынка медицинских услуг.

Некоторые надежды

Еще в прошлом году президент Медведев поставил задачу – изменить систему обязательного медицинского страховании (ОМС) так, чтобы страховой полис перестал быть бумажкой, оторванной от охраны здоровья населения. Реформа будто бы началась. С 1 января отчисления предприятия в Фонд обязательного медицинского страхования составят с 3,6% до 5,1 %, в некоторых регионах страны в рамках эксперимента принято одноканальное финансирование медицинских учреждений. Получается, что она заключается в том, чтобы снова дать системе здравоохранения побольше денег. Может быть, участие медицинского бизнеса в реформировании системы приведет к тому, что изменения станут реальными, а не такими, к каким мы привыкли, – для отчета.

Ирина ДОНЦОВА

Комментарии

Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС»:

Задача Ассоциации частных клиник Петербурга – сформировать новые отношения на рынке платных медицинских услуг. И то, что мы начали это делать во время кризиса и продолжаем работу, никого не должно пугать: сложное время хорошо тем, что оно располагает к реформам. Пусть мы не внедрим их сегодня, но уже весь медицинский мир Петербурга о них серьезно думает. И очень обнадеживает то, что в Комитете по здравоохранению, в Законодательном собрании Петербурга к нашим предложениям прислушиваются.

Ближайшие цели, которые мы поставили перед собой, – это включение частных клиник в систему ОМС с одновременным введением одноканального финансирования; запрет на создание аффилированных со страховщиками медицинских учреждений; узаконивание софинансирования медицинской помощи. Но когда мы говорим о софинансировании – привлечении денег физических лиц, не следует воспринимать его просто как доплату к тарифу ОМС или ДМС за медицинские услуги. Я считаю, что человек должен нести личные издержки при каждом посещении врача. Только это позволит контролировать объемы средств, затраченных на оказание помощи тому или иному пациенту, и избавит от приписок в лечебных учреждениях. Пришел пациент – за ним «пришли» деньги ОМС, ДМС плюс его собственные деньги - франшиза в размере, например, 10% стоимости услуги. В результате отпадет необходимость в колл-центрах и увеличенных штатах экспертов, которые стоят огромных денег страховым компаниям.

Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА»:

Необходимость в реформировании рынка платных услуг назрела настолько, что иного выхода для его сохранения и развития уже нет. Но чтобы эти реформы претворились в жизнь, необходимо изменение законодательства. Если этого не произойдет, по-прежнему будут страдать все – государственные и частные клиники, страховые компании, работающие, как в системе ДМС, так и в системе ОМС. А главное – будут страдать пациенты. Вместе с Территориальным фондом ОМС мы сегодня ищем схемы софинансирования, позволяющие частным клиникам работать в системе ОМС. Но это произойдет только в том случае, если Петербург перейдет на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения. Ведь сегодня обязательное страхование оплачивает им лишь пять статей расходов (зарплата, начисления на нее, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), а средства на оплату коммунальных платежей, связи, транспорта и всего остального напрямую переводятся из бюджета, добавьте к этому и платные услуги, которые оказывают госклиники, работающие в системе ОМС. При одноканальном финансировании все эти средства будут аккумулироваться в Территориальном фонде ОМС и только так можно будет рассчитать честные тарифы ОМС на лечение того или иного заболевания. А это в свою очередь позволит ввести единые страховые полисы для пациентов, даст возможность человеку лично управлять теми деньгами, которыми он располагает, для своего медицинского обслуживания (отчисления работодателя и городского бюджета в фонд ОМС, затраты на добровольное медицинское страхование, собственные средства пациентов).

Ольга Голинковская, заместитель медицинского директора по медико-экспертной работе МСЧ-157:

Организовывая медицинскую помощь, и медики, и страховщики должны помнить о базовом стандарте, который должен быть обеспечен пациенту. Сегодня едва ли не каждую процедуру приходится согласовывать, что увеличивает время приема пациента, более того, лечебные учреждения сталкиваются с ситуацией, когда специалисты ДМС отказывают в проведении той или иной процедуры, уверенные в том, что она не нужна, несмотря на то что врач клиники считает ее необходимой. Введение в практику узаконенных медико-экономических стандартов избавит от этих недоразумений. А вообще, я считаю, что всем участникам рынка медицинских услуг стоило бы вернуться к тому, чему всех нас учили в институте. В любом учебнике «Внутренние болезни» вы найдете определенный набор дифференциальной диагностики и лечебных манипуляций, необходимый для достижения определенного результата лечения. И оспаривать его, как это делают сегодня эксперты компаний ДМС, нелогично.

Ольга Богданова, директор по развитию медицинского центра XXI век:

Система контроля в ДМС стала не то что жесткой, а иногда доходящей до абсурда. Количество согласований, отказов и претензий в системе ДМС выросло за последний год многократно. Хотя еще в начале года мы говорили о том, что необходимо разработать хотя бы внутренние медицинские стандарты для ДМС и частных клиник, чтобы не нужно было согласовывать каждый анализ и каждую процедуру.

И это одна из причин, по которой частные клиники участвуют в разработке городских медицинских стандартов. Несмотря на то что создаются они для государственных учреждений, все мы должны будем их выполнять. Вторая причина – медико-экономические стандарты, как набор диагностических и лечебных мероприятий, станет единственной основой для разрешения конфликтов между компаниями ДМС и клиниками, между пациентом и клиникой. Количество судебных исков за последние 10 лет выросло невероятно. Но когда пациент заявляет о том, что ему оказали плохую помощь, возникает вопрос: а какую помощь следует считать хорошей? Стандарт и будет тем эталоном, благодаря которому можно сказать, что врач сделал все, что от него требовалось по государственным нормативам, а если пациент утверждает, что не получил желаемого результата и не удовлетворен лечением, то это его субъективная оценка.

Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники»:

Я считаю, что глобальных проблем между страховщиками и медиками нет, есть конструктивное сотрудничество. Но общих проблем у нас много. Первое – медики должны поддерживать качество медицинской помощи. Но качественная медицина требует определенных затрат – ничто не падает с неба просто так. Но когда страховщики продают полисы по демпинговым ценам, не стоит ожидать высококачественной помощи – мы не можем продавать услуги по ценам ниже определенной границы – на качестве сильно не сэкономишь. Сегодня всем частным клиникам, работающим на петербургском рынке, приходится думать, считать. Когда будут окончательно утверждены медицинские стандарты, мы обязаны будем их выполнять. В каком объеме они будут покрываться ОМС, в каком – ДМС, пока непонятно, но важно, чтобы такая возможность была предусмотрена.

Владимир Лейман, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи клиники «МЕДЕМ»:

Работа над медицинскими стандартами – очень важное дело, и впервые Комитет по здравоохранению в их разработке привлекает частные клиники к сотрудничеству. Но мнение о том, что они завышены, не соответствует действительности. Это тот минимум, которое государство может обеспечить для лечения той или иной патологии. Поэтому мы должны иметь право предоставлять пациенту не только высокий уровень сервиса, в чем и заключается задача платной медицины, но и заменить предложенные для государственных ЛПУ терапию или диагностику на более современные методы. Потому что многое, что предлагается, устарело, но других возможностей у государственной медицины нет, она обязуется выполнять стандарты исходя из того, что имеет.

Лев Авербах, главный врач, генеральный директор компании «КОРИС-ассистанс»:
- О том, что следует реформировать неконкурентоспособную систему здравоохранения, говорится давно, но сделать это невероятно трудно, учитывая, каким колоссальным объемом средств, а значит, и возможностей для коррупции, она располагает. Реформирование системы ОМС, в котором принимают участие частные медицинские учреждения, – важный шаг в этом направлении. И что еще более важно – шаг навстречу пациенту, желающему получить более высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи в сравнении с тем, что может предоставить ему государственная медицина. У него появится выбор – доплачивать ли за медицинскую помощь сверх тарифов ОМС напрямую или через систему ДМС или получать эту медицинскую помощь в государственном медицинском учреждении. Сегодня так живет вся Европа.

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование и его виды

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.– это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
• территориальные и федеральные фонды ОМС
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Дополнительное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Граждане имеют право на:

• свободный выбор медицинской страховой организации;
• свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Плюсы и минусы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Является обязательной частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются стразовой организацией самостоятельно
Источник средств - взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств - личные доходы граждан, прибыль работодателей
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.

Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.

Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).

Принципиальные отличия ДМС и ОМС

Одним из основных отличий полиса добровольного медстрахования от полиса ОМС является страховая премия при оформлении (фактически, вы покупаете полис ДМС), а также выбранные персонально застрахованным услуги и клиники. Полис ОМС покрывает лечение большинства заболеваний. Главное отличие в регламенте: форма заключения договора ОМС закреплена на законодательном уровне, в том время как клиенты ДМС оформляют договор в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Но условия медицинских услуг по ДМС также регламентированы Законодательством Российской Федерации.

Анализы и процедуры по ДМС

У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании - ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.

Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.

Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.

Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.

Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.

По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.

В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.

Как можно получить полис ДМС

Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.

Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.

• ежегодные отчисления в пользу СК;
• высокая стоимость расширенного полиса;
• полисом ДМС нельзя воспользоваться в любой клинике, а только в тех, которые обозначены в договоре;
• вложенные в страховку денежные средства не возвращаются, если застрахованное лицо ни разу не воспользовалось медуслугами;
• медпомощь оказывается только в той части услуг, которые вошли в договор и были оплачены застрахованным лицом.

• Обеспечение неотложной медпомощи в критических ситуациях: травмы, роды, отравления.
• Амбулаторное лечение людей с хроническими заболеваниями.
• Лечение в стационаре больных с острыми заболеваниями, травмами, медпомощь при родах и абортах.
• Оказание медпомощи на дому лицам, которые не могут самостоятельно приехать в больницу.
• Организация профилактических мероприятий для детей, инвалидов, беременных женщин, ветеранов войны, больных туберкулёзом и онкологией, больных с психическими расстройствами, с инсультом и инфарктом миокарда.
• Оказание стоматологической поддержки в полном объёме детям, студентам, беременным женщинам, ветеранам войны, матерям с детьми до 3 лет.
• Выдача лекарственных средств на льготных условиях (для тех больных, которые включены в программу льготного обслуживания).

Отличия ОМС от ДМС

1. Современное оказание помощи, без долгого ожидания в очередях.
2. Предоставляются льготы при налогообложении, если договор страхования по полису ДМС заключается работодателем от имени своих сотрудников.
3. Высокое качество услуг. Не все услуги, предоставляемые в частных клиниках можно получить при обращении в государственные поликлиники.

1. Обязанность производить ежегодные отчисления в пользу страховщика.
2. Ограниченный набор медицинских услуг. При их расширении будет повышаться стоимость полиса.
3. Полис прикрепляется к конкретным медицинским учреждениям, а значит, воспользоваться им свободно в любой больнице или клинике невозможно.
4. Имеется вероятность потери денежных средств, если застрахованное лицо ни разу за время действия полиса не воспользовалось его помощью.
5. При возникновении страхового случая можно рассчитывать на медицинскую помощь только в той части денежных средств, на которое лицо оформило полис.

Чем отличается ОМС от ДМС

Полис ДМС предоставляется в результате самостоятельного обращения граждан в страховую компанию или при условии действия подобных социальных программ у работодателя. По своим признакам эти полисы могут носить стандартный характер, а также обладать расширенными полномочиями. К стандартным процедурам, получаемым по полису ДМС, относят:

Источниками пополнения средств, выделяемых на оплату медуслуг, выступают страхователи по ОМС. К ним относят работодателей и непосредственно самих физических лиц, периодически перечисляющих средства в социальные фонды. Базовый тариф на страховые взносы для таких лиц установлен на уровне 5,1%.

Отличия ДМС от ОМС

Здоровье нельзя купить за деньги или выиграть в лотерею. Болезнь, несчастный случай — от этого не застрахован никто, будь то рядовой служащий, домохозяйка или президент компании. Здоровье можно только сберечь, поддерживая его на должном уровне. Медицинское страхование позволит облегчить эту задачу. Основная его цель сократить материальные и моральные затраты, ведь болезнь не выбирает «хорошие» дни. Она приходит тогда, когда вы меньше всего к этому готовы. Делая регулярные взносы, на протяжении определенного срока, можно перестать беспокоиться о неожиданной статье расходов.

Добровольное медицинское страхование позволяет расширить перечень услуг. Пакет формируется с учетом всех ваших пожеланий. Кроме базового обслуживания, предусмотренного обязательным страхованием, в него можно включить посещение стоматолога, вызов врача на дом и/или карету скорой помощи. При заключении договора можно и нужно обсудить условия пребывания в стационаре. Вы можете выбрать как минимальный пакет услуг и препаратов, так и воспользоваться правом на полное медицинское обследование и лечение без ограничений на использование тех или иных медикаментов. Страховой полис ДМС позволяет проводить лечение с применением современных технологий и аппаратов.

Чем отличается ОМС от ДМС

Охрана здоровья населения страны производится в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, для чего организованы меры по МС. Они предоставляет право каждому гражданину получить медицинскую помощь, причем на бесплатной основе.

Медицинское страхование относится к форме социальной защиты, которую проявляется по отношению к населению, чтобы охранять здоровье посредством совершения оплаты за предоставленную медицинскую помощь, если возникнет страховой случай за счет собранных страховщиком средств.

ОМС и ДМС — основные отличия

• наблюдение персональным врачом — педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
• сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
• плановые прививки;
• диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
• физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
• оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.

• первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
• закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
• лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
• пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
• эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
• мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
• оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.

Рубрики журнала

1. Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
2. Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
3. Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения.
4. Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
5. Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.

• Условия ОМС определены государством.
• Полис гарантирует самый минимальный пакет услуг.
• Страхование ОМС – обязательное для каждого гражданина РФ.
• ОМС является бесплатным, оплачивается государством. Источник средств – госбюджет и взносы работодателей.
• Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.

ДМС и ОМС – в чём различия

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС ), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах.

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В чем разница между ДМС и ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. ОМС – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. ОМС носит всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС. Таким образом, полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Кроме того, услуги, которые обеспечивает полис ОМС, прописаны в постановлении правительства России.

Обращаясь в медучреждение за помощью или за консультацией, мы часто удивляемся, что порой за те или иные услуги нам приходится платить. Дело в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг. О том, чем отличается добровольное медицинское страхование от обязательного медицинского страхования, мы спросили у начальника отдела развития продаж личного страхования нижегородского филиала АО «СОГАЗ» Ольги Михайловой .

Полисы ОМС и ДМС: что выбрать и как пользоваться

Все права на материалы, находящиеся на сайте m24.ru, охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе об авторском праве и смежных правах. При любом использовании материалов сайта ссылка на m24.ru обязательна. Редакция не несет ответственности за информацию и мнения, высказанные в комментариях читателей и новостных материалах, составленных на основе сообщений читателей.

Ранее сообщалось, что бригады так называемой платной «скорой помощи» будут ездить на вызовы только к пациентам, имеющим полисы добровольного страхования. В рамках пилотного проекта в Москве будут работать 4 бригады платной «скорой». Они будут обслуживать пациентов сверх графика обычных бригад и для них создадут отдельную диспетчерскую службу. При этом никаких взаиморасчетов с пациентами бригады проводить не будут. Деньги им будут поступать из страховой компании.

05 Авг 2018 151

ДМС (расшифровка — добровольное медицинское страхование) – форма страхования, при котором медицинские услуги оказываются в рамках выбранной программы. Клиент оплачивает только стоимость полиса, а компенсация расходов при наступлении страхового случая возлагается на страховщика.

Услуги, оказываемые по ДМС

Знаете ли вы?

Страховые организации предлагают эксклюзивные программы, включающие доставку медикаментов на дом.

Программы добровольного медицинского страхования бывают разными. Основные услуги, включаемые в набор полиса ДМС:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание,
• стоматология,
• приемы и консультации врачей-специалистов,
• экстренная медицинская помощь,
• профилактические осмотры,
• стационарная помощь (госпитализация + операционное лечение).

Специальный набор услуг действует для беременных женщин и детей. Клиент сам выбирает, какие услуги ему нужны. Подробнее о программах детского ДМС мы расскажем в статье

Внимание! В ДМС действует принцип: чем больше предоставляется услуг, тем дороже оформление полиса.

Отличия полисов ДМС от ОМС

ОМС	ДМС
Какие заболевания покрываются (не покрываются) полисом
Лечение большинства заболеваний в соответствии с Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 года	Перечень покрываемых заболеваний определяется страхователем самостоятельно до заключения договора
Порядок визита к врачам
Прием осуществляется в порядке «живой» очереди без предварительной записи	Приоритет в обслуживании – по предварительной записи
Общие анализы и лабораторные исследования
Покрываются	Покрываются, НО могут действовать ограничения по количеству в определенный промежуток времени
Специализированные анализы или исследования (биопсия, МРТ и др.)
Не покрываются, проводятся за отдельную плату	Покрываются (если предусмотрены договором страхования)
Кем финансируется
Из государственного бюджета	Из личных средств страхователя
Кем определяются условия страхования
Общие условия регламентированы государством для всех категорий страхователей	Индивидуальные условия определяются страховой организацией при участии клиента
Срок действия полиса страхования
Неограниченный период страхования – не требуется продление	Стандартный срок страхования – 1 год, автоматически продление не производится

Перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС вы найдете в этой статье

Преимущества и недостатки ДМС

Плюсы ДМС:

• дополнительные медицинские услуги (в сравнении с ОМС),
• комфортные условия лечения,
• самостоятельный выбор страхового пакета,
• защита интересов страховщика,
• экономия времени (приоритетное обслуживание),
• высокое качество оказания медицинских услуг.

Минусы ДМС:

• высокая ,
• навязывание страховщиком ненужных клиенту услуг,
• временное ограничение (необходимость ежегодного продления).

Виды полисов ДМС

Физические лица могут оформить ДМС любого виды на территории РФ.

ДМС бывает:

1. Индивидуальное. Личное страхование – оформление индивидуального полиса ДМС для обратившегося клиента.
2. Корпоративное. Коллективное страхование – юридическое лицо оформляет ДМС для сотрудников при трудоустройстве после испытательного срока (это могут быть и частные компании, предприятия и др.).
3. Долговременное. Заключается на 5-летний срок, и требует полный предварительный медицинский осмотр клиента.
4. От несчастного случая. Предусматривает оказание медицинской помощи при получении травмы в результате несчастного случая.

Оформление полиса ДМС

Выдавать полис ДМС может только страховая организация с лицензией на страховую деятельность. Компанию выбирает сам клиент по программам, ценам и ее репутации на рынке.

Перед заключением договора можно выбрать уже готовый набор услуг («Базовый», «Расширенный» и др.) или самостоятельно составить страховой план. По всем вопросам обращайтесь за помощью к сотрудникам компании.

Чтобы получить ДМС, необходимы следующие документы:

• паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),
• медицинская анкета,
• заявление на страхование (бланк выдается в страховой компании).

Полис начинает действовать с момента подписания договора, либо с уплаты первого страхового взноса.

О том, какие услуги можно получить по полису ДМС, расскажет представитель страховой компании:

Договор ДМС

Выдается полис ДМС на основании договора страхования, в котором указаны условия предоставления услуг.

В договоре указывается:

• ФИО страхователя и страховщика,
• дата подписания,
• перечень оказываемых медицинских услуг,
• способ оплаты полиса (единый платеж/рассрочка),
• график внесения страховых платежей,
• особенности возврата уплаченных средств,
• период действия полиса,
• ответственность сторон при неисполнении обязательств.

Внимательно изучите договор страхования перед подписанием, чтобы избежать в последующем крупных финансовых расходов.

Итак, полис ДМС – это получение качественных медицинских услуг в комфортных условиях. Список клиник, в которые клиент может обратиться за помощью, определяется заключенным договором страхования.

Специалист ответит на ваши вопросы в комментариях к статье

Похожие статьи