Одной из форм социальной защиты населения является обязательное медицинское страхование. Оно общедоступно и обязательно, поэтому каждому стоит знать, как функционирует эта система и какие возможности лицо получает в соответствии с ней.

Под обязательным медицинским страхованием (ОМС) подразумеваются государственные меры, основная цель которых заключается в предоставлении населению бесплатных медицинских услуг. К мерам относятся правовые акты, а также организационные и экономические решения, касающиеся оказанию медицинской помощи. ОМС обеспечивается государством. Оно устанавливает перечень бесплатных медицинских услуг, которые должны быть оказаны владельцам полисов в определенном объеме и соответствовать нормативам качества.

Существует также базовая программа ОМС. Она предполагает разработку единого перечня услуг, обязательного для бесплатного оказания на всей территории России. Базовая программа служит основой для территориальной или расширенной программы. У застрахованных лиц есть возможность получать различные виды услуг, начиная от вызова скорой помощи и заканчивая сложными хирургическими процедурами. Для лечения обычно требуется назначение врача. По территориальной программе получают помощь жители конкретного субъекта страны. Граждане, приехавшие из другого региона, могут воспользоваться только услугам базовой программы.

Право на бесплатную медицинскую помощь есть у всех застрахованных лиц:

• граждан Российской Федерации;
• , которые временно или постоянно проживают на территории Российской Федерации;
• лиц без гражданства, временно либо постоянно проживающих на территории Российской Федерации;
• лиц, имеющих ходатайство о присвоении или находящихся в статусе «беженца».

Можно выделить следующие виды страхования:

• для лиц, собирающихся выезжать за границу;

Чтобы получить визу во многие страны, необходимо предъявить страховой полис. Без этого документа выехать за границу не получится. В этом случае допускается как обязательное, так и добровольное страхование. Они позволит получить медицинскую помощь в другой стране, не оплачивая полную стоимость услуг.

• для детей и новорожденных;

До совершеннолетия ребенка все вопросы, связанные с ОМС решаются родителями или опекунами. После рождения детей необходимо страховать в течение месяца, используя полис матери. Когда будет оформлено свидетельство о рождении, родителям следует получать полис ОМС. Если ребенок до достижения совершеннолетия становится полностью дееспособным, он имеет право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию.

• для иностранных граждан.

Полис – это обязательный документ, оформляемый для иностранцев, приезжающих в Россию. Без него нахождение на территории страны считается незаконным.

Еще один вид – это , которое входит в , предоставляемый работодателями. Часть заработной платы отчисляется в Государственный пенсионный фонд. Работник также имеет право воспользоваться услугами негосударственных пенсионных фондов, доверив им управление своими накоплениями.

ФФОМС и его основные функции

Главным органом, контролирующим систему ОМС, является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Он выполняет следующие функции:

• аккумулирует отчисления по полису ОМС;

Полученные средства накапливаются, а затем распределяются между Федеральным и территориальными фондами. Таким образом финансируются медицинские услуги, оказываемые бесплатно гражданам по полису ОМС.

• обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования;

ФФОМС контролирует деятельность медицинских учреждений. В них все лица, владеющие полисом ОМС, могут пройти лечение. Нарушение этого права, в частности отказ в оказании услуг, незаконное взимание платы за них, контролируется ФФОМС.

• обеспечивает стабильность функционирования системы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС аккумулирует денежные активы и перераспределяет их, что позволяет стабильно и эффективно финансировать базовую и территориальные программы медицинского страхования. Благодаря этому у граждан при наличии полиса есть возможность проходить лечение и процедуры бесплатно. Средства, накапливаемые ФФОМС, также используются для повышения качества оказываемых в медицинских учреждениях услуг.

Лучшие условия страхования, или В какой компании получить полис ОМС?

По численности застрахованных лиц наиболее популярными компаниями являются следующие:

1. ООО «Росгосстрах-Медицина» ;

Организация считается крупнейшей в России: у каждого седьмого жителя в стране медицинский полис выдан в компании группы «Росгосстрах-Медицина». Всего открыто около тысячи представительств в разных регионах для работы с населением.

1. ЗАО МАСК МАКС-М ;

Эта компания оказывает страховые услуги уже более 20 лет. Она официально признана одной из самых надежных организаций в своей сфере. Высокое качество сервиса подтверждает и количество клиентов. Для получения полиса ОМС МАСК МАКС-М выбирают более 12% застрахованного населения в России.

1. СМК ОАО РОСНО-МС ;

Официальное подтверждение финансовой устойчивости и стабильности получила и компания СМК ОАО РОСНО-МС. Это дочернее общество ВТБ обеспечивает квалифицированную страховую защиту населению более 19 регионов России.

1. ОАО «СК СОГАЗ-Мед» ;

«СК СОГАЗ-Мед» является одной из крупнейших компаний, специализирующихся на обязательном медицинском страховании. На сегодняшний день количество человек, получивших там полис ОМС, превышает 18 млн. человек.

1. ООО «АльфаСтрахование МС» .

Компания на протяжении 20 лет осуществляет защиту прав населения в области здравоохранения и делает медицинскую помощь доступной для своих клиентов. В «АльфаСтрахование МС» получили полисы ОМС более 7% застрахованных лиц в России.

1. ООО «СК Ингосстрах-М» .

Организация по праву считается одной из самых надежных компаний в сфере медицинского страхования, а опыт ее работы превышает 25 лет. Для получения полиса ОМС Ингосстрах-М выбрали более 6 млн. жителей России.

В 2017 году в Налоговом кодексе РФ появился раздел с положениями, касающимися страховых взносов, то есть обязательных платежей, которые уплачивают юридические и физические лица. В дальнейшем из этих средств формируется фонд, позволяющий обеспечить застрахованным гражданам возможность пользоваться медицинскими услугами по полису ОМС. Однако положения, которые приведены в НК РФ, не действуют в отношении профессиональных заболеваний и в случае получения травмы на производстве. Они также не распространяются на неработающее население.

Учет плательщиков страховых взносов с 2017 года осуществляется налоговыми органами. Организации и индивидуальные предприниматели проходят эту процедуру по месту нахождения предприятия и месту жительства ИП соответственно. По заявлению физического лица в налоговых органах должны регистрироваться:

• адвокаты;
• занимающиеся частной практикой нотариусы;
• арбитражные управляющие;
• занимающиеся частной практикой оценщики;
• патентные поверенные;
• медиаторы.

Общая сумма страховых взносов для работников составляет 30% от заработной платы. В ней 5,1% приходится на обязательное медицинское страхование. Исчисление и уплата взносов ежемесячно осуществляется работодателем физического лица. Для самозанятых лиц размер выплат в Фонд обязательного медицинского страхования рассчитывается в размере 5,1% от минимального размера оплаты труда, а полученная сумма умножается на 12.

Обязательное страхование медицинских работников и сотрудников в организациях

Входит в процедуру обязательного страхования и предполагает:

• при наступлении беременности и родах;
• предотвращение травм на производстве;
• оплату больничного листа;
• выплату страхового возмещения в случае несчастного случая и профессионального заболевания.

Перечисление взносов по социальному страхованию осуществляет работодатель. Он делает это ежемесячно, уменьшая взносы на суммы, выплаченные сотрудникам организации.

Страхование от несчастных случаев позволяет компании избежать потерь, если работник получит травму на производстве. Оно может быть добровольным и обязательным. В первом случае заключается договор со страховой компанией. Во втором случае осуществляются регулярные отчисления в ФФОМС, которые выплачиваются в случае временной нетрудоспособности или постоянной, а также летального исхода.

Отдельно следует рассматривать страхование медперсонала. Их работа сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья. Именно поэтому государство принимает на себя все функции по страхованию жизни и здоровья медицинских работников. Возможен еще один вид страхования для сотрудников медицинских учреждений – профессиональное страхование. Если наступает страховой случай, власти устанавливают вину работника и его профессиональную квалификацию, а исходя из этого, определяют размер страховых выплат.

Индивидуальный предприниматель, так как он имеет двойственный статус, являясь одновременно и физическим лицом, и субъектом предпринимательской деятельности, обязан платить страховые взносы, в том числе и на обязательное медицинское страхование. Он встает на учет по месту жительства. Проходить эту процедуру повторно по заявлению физического лица ему уже не нужно.

Обязанность по уплате страховых взносов у индивидуального предпринимателя появляется с момента его регистрации и не зависит от результатов его деятельности. Иными словами, даже если ИП не получает прибыли или временно не работает, это не позволяет ему не платить взносы.

Сумма, отчисляемая в ФФОМС, для индивидуальных предпринимателей в 2017 году составила 4 590 рублей. Она рассчитывается в размере 5,1% от , увеличенного в 12 раз. Если доходы ИП больше 300 тыс. рублей, к получившейся сумме взносов следует добавлять по 1% от доходов, превышающих установленный лимит.

Обязательное медицинское страхование: срок действия полиса и его виды

В разные периоды при заключении договора о медицинском страховании полисы выдавались в виде:

• документа формата А5;
• пластикой карты с данными застрахованного лица, которые также сохранялись в электронной форме;
• универсальной электронной карты (УЭК).

Все три формы действительны и принимаются медицинскими учреждениями. Полисы ОМС также классифицируются на бессрочные и временные. Чаще всего встречается документ первого вида.

В различные периоды времени организации выдавали полисы с разным сроком действия. Со временем было принято решение перейти на единую форму документа. Однако осуществить этот проект оказалось непросто. Поэтому пока принято решение об использовании всех имеющихся на руках у населения полисов. Те, кто меняет полис или получает его впервые, уже становится обладателем документа единого образца. Он бессрочен, поэтому получить новый можно только в случае утери или порчи. Все полисы старого образца также действуют, даже если срок их действия закончился в 2011 году. Лицам, получившим полис до 2007 года, следует его обязательно заменить.

Итак, система обязательного медицинского страхования, введенная на государственном уровне, позволяет сделать комплекс медицинских услуг доступными для населения. Имея полис, застрахованные лица могут обратиться в любое медицинское учреждение и получить квалифицированную помощь. Именно поэтому необходимо регулярно делать отчисления и обращаться в страховые компании. Полис поможет сэкономить на лечении и позволит получить компенсацию в случае наступления страхового случая.

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. 5

В Условиях лицензирования страховой деятельности на территории РФ понятие медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 6

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Отличия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Основные отличия систем ДМС и ОМС

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но перечислены были только самые основные.

Медицинское страхование в РФ регулируется :

Гражданским кодексом РФ часть II от 26.01.1996г. (ред. от 02.02.2006г.);

Налоговым кодексом РФ (часть вторая) (ред. от 31.12.2001 г.);

Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.97г. (ред. от 21.07.2005г.);

Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 (ред. 23.12.2003г.);

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 02.02.2006г.;

другими специальными нормативными актами.

Обязательное медицинское страхование

В обязательном медицинском страховании к числу основных его субъектов относятся:

Застрахованный, или гражданин;

Страховая медицинская организация (страховщик);

Медицинские учреждения;

Страхователь;

Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

К застрахованным лицам относятся лица, в пользу которых осуществляется медицинское страхование. Такими лицами, например в России, являются граждане РФ, как работающие, так и не работающие, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. При наступлении страхового случая их обеспечение медицинскими услугами осуществляется за счет страховых средств.

В настоящее время в ОМС страховщиками являются страховые медицинские организации (СМО) , которые выступают юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности.

Страховая медицинская организация выполняет: проведение расчетов и оплату медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям, организацию непосредственного контроля за объемом и качеством медицинского обслуживания, защиту прав и интересов своих клиентов, обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Участниками страхового процесса в системе ОМС являются также медицинские учреждения . Таковыми в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страхователями могут быть и отдельные граждане, уплачивающие страховые взносы из личных заработков в фонды ОМС. Это относится как к наемным работникам, так и к иным категориям населения (самозанятые, индивидуальные предприниматели и др.) В этом случае страхователь и застрахованный, совмещены в одном лице.

В качестве страхователя выступает также и государство. Эту роль оно выполняет, во-первых, внося взносы за работников госпредприятий, во-вторых, оно выступает как плательщик страховых взносов за неработающее население.

Федеральный Фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Федеральным органам государственной власти. Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждаются Федеральным Собранием РФ.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

Единого социального налога в части средств единого социального налога в размере 1,1% от фонда оплаты труда;

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

К функциям Федерального Фонда ОМС относятся:

Выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;

Финансирование целевых программ в рамках ОМС;

Утверждение типовых правил ОМС граждан;

Разработка нормативных документов;

Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

Участие в организации территориальных фондов ОМС;

Международное сотрудничество в области медицинского страхования;

Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

Проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Территориальные Фонд ОМС (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

Единого социального налога в части обязательного медицинского страхования в размере 2,0% от фонда оплаты труда;

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);

доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей Территориальных Фондов ОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщ­ности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Со страховыми медицинскими организациями заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказа­ние своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинскими уч­реждениями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> ме дицинские учреждения.

В соответствии в базовой программой ОМС РФ гражданам гарантируется:

Обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

Диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

Стационарную помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – за счет личных средств граждан.

В соответствии с типовым договором ОМС страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам в объеме, определяемом страховой программой; выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис (идентификационную карточку) установленного образца с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе. Страховой медицинский полис имеет силу по всей территории РФ. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме программ ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом в страховую медицинскую организацию.

В случае необходимости оказать пациенту медицинской услуги, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

Добровольное медицинское страхование

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».

Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:

1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;

2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности, как во время заболевания, так и после - при наступлении инвалидности.

Таким образом, законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

С экономической же точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения.

При ДМС стра­ховщик не производит денежных выплат непосред­ственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществ­ляет только оплату услуг медицинских организаций.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

В соответствии с законодательством, ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие лицензии на осуществление различных видов страхования, в том числе медицинского. Механизм реализации российской модели добровольного медицинского страхования представлен на рисунке в Приложении 12.

Страховые компании, работающие на рынке добровольного медицинского страхования, можно разделить на три группы.

Первая группа : дочерние компании крупных финансово-промышленных холдингов. Их основная задача - организация медицинского обслуживания головной структуры и аффилированных к ней компаний. Как правило, эти страховщики работают в регионах, в соответствии с географией бизнеса учредителей. Также они предлагают свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в этих регионах. Зачастую данные компании прибегают к возвратному страхованию, когда часть страховых взносов, неизрасходованных на оказание медицинских услуг, по окончании срока действия договора страховщик возвращает на расчетный счет страхователя.

К первой группе можно отнести практически всех лидеров: «Газпроммедстрах» и «Согаз» (учрежденные Газпромом), имеющую партнерские отношения с НК «Славнефть» страховую компанию «Сибирь», входящие в страховую группу «ЛУКОЙЛ» компании «Медведь ЛК» и «ЛУКОЙЛ», страховые компании «Прогресс-Гарант» (НК «ЮКОС»), «Интеррос-Согласие» (холдинг «Интеррос»), «Энергогарант», традиционно страхующий региональные энергопредприятия и близкие к электроэнергетике компании. Среди перечисленных страховщиков на московском рынке рискового ДМС работают «Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант» и «Сибирь».

Вторую группу представляют компании, работающие в системе ОМС и на его основе строящие свою маркетинговую политику. Известное для потенциальных страхователей имя, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам ОМС и ДМС, а также налаженные отношения с ведущими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции и в ДМС. В первую очередь к числу таких компаний можно отнести МАКС, РОСНО и «Спасские ворота».

Третья группа - это компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь грамотным маркетингом. В каждой из этих компаний можно купить любую из существующих на рынке страховых программ, предоставляющих амбулаторное, стационарное или реабилитационное лечение. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании: «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия», «Ренессанс Страхование» и др.

Страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров по предоставлению медицинской помощи, которые заключаются ими с лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их формы собственности или с частнопрактикующими врачами. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные и оздоровительные организации (учреждения), имеющие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью, с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги. Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС утверждаются по согласованию между страховой медицинской компанией и лечебным учреждением.

Лечебно-профилактические учреждения, также как и при ОМС, в соответствии с договором несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением или иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховаяорганизация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально, утверждаются органом страхового надзора (ФССН) и являются непременным условием при заключении договоров ДМС.

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то пр ограммы ДМС содержат:

Перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

Шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

Лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;

Опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

Шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;

Перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

Период страхования.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

Полное страхование медицинских расходов;

Частичное страхование медицинских расходов;

Страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

По полному (комбинированному) тарифу;

По тарифу с собственным участием страхователя;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Ли мит ответственности может устанавливаться тремя путями:

Согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;

Устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

Определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

затраты на стоматологические услуги.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрыти я . Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

Заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

Заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

Лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

Заболевание или травма явились результатом попытки поку­шения на самоубийство;

Заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

В России стандартные страховые программы ДМС, включающие вышеперечисленные комбинации медицинских услуг (или рисков) могут быть:

С возможностью свободного посещения застрахованным любого медучреждения из всех, входящих в программу (так называемое сетевое обслуживание);

С посещением медучреждений, входящих в программу сетевого обслуживания, только по направлению «личного врача»;

С прикреплением к конкретному медучреждению (так называемая программа управляемой медицинской помощи).

В соответствии со статьей 255 Налогового Кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхование сотрудников могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции, работ, услуг) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.

На основании Налогового Кодекса Российской Федерации (часть вторая), ст. 238, п. 7 "на страховую премию, внесенную по договору добровольного медицинского страхования, не начисляется единый социальный налог".

В соответствии с пунктом 5 статьи 213 Налогового Кодекса при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам.

Похожие статьи

Методика, предлагаемая Л

Политика рф счастье людей где

Как правильно приобретать активы

Качество жизни населения Виды социальной помощи